Dental Tribune Austrian Edition

Mit der hier vorgestellten innovati- ven Methode wird unter dem Mikro- skop ausschließlich minimalinvasiv mit einem kinetischen Bombarde- ment 90 µm großer Glasperlen aus einer Düse eines Druckstrahlgerätes konservative und chirurgische Pro- zedurohnejedeInzisiondirektinder Tasche durchgeführt, wobei aus er- gonomischen Gründen vorher grobe AblagerungenmittelsUltraschallent- fernt werden. Bei der hier beschrie- benen Methode der kinetischen Therapie wird pro Zahn individuell dem Erkrankungsgrad und damit der Taschengeografie entsprechend vorgegangen und neben der notwen- digen Behandlung gesundes Gewebe optimal geschützt. Der Ursprung sämtlicher kineti- scherArbeiten in der Zahnheilkunde geht auf die Veröffentlichung von Robert B. Black „Technic for Non- mechanical Preparation of Cavities and Prophylaxis“, J Am Dent Assoc 32:955–65,1945 zurück. Methode Experimente an extrahierten Zähnen haben bei 20-facher Vergrö- ßerung gezeigt, dass, wenn man Bio- film, subgingivale Konkremente und Verfärbungen mit Scalern zu entfer- nen versucht, eine große Menge von Wurzelsubstanz wegkratzt (Abb. 1), während der Ultraschall eine gerin- gereVerletzung der Wurzeloberfläche erzeugt (Abb. 2). Dennoch ist weder das Deep-Scaling noch die Ultra- schallbehandlung imstande, den ge- samten Biofilm und kleine Verunrei- nigungen, welche in den Vertiefun- gen vorhanden sind,von der Wurzel- oberfläche zu entfernen. Nur unter dem Mikroskop sieht man diese verbleibenden Verunreinigungen, welche anschließend das komplette Heilen und Regenerieren des Paro- dontiums verhindern. Versuchemit90µmgroßenGlas- perlenanextrahiertenZähnenhaben gezeigt, dass bei richtiger Druckwahl des Luftstromes diese mit verschie- denen Auftreffwinkeln auf die Ober- fläche des Dentins und Zementes geschossenwerdenkonnten,ohnedie Wurzeloberflächen zu beschädigen. Gleichzeitig haben sie aber kontrol- liert unter 15- bis 20-facher Mikro- skopvergrößerung ein höchstpräzi- ses Abtragen aller Ablagerungen wie Biofilm, supra- und subgingivalen Zahnstein,Konkrementenundande- rer Reste möglich gemacht (Abb. 3). Die Wurzeloberfläche wird damit optimalgereinigt,sämtlicheUneben- heiten und Nischen werden belassen und bei richtiger Anwendung ist keine im Mikroskop sichtbare Ver- letzung der individuellen Wurzel- oberfläche feststellbar. Material Als Mikroskop setzt der Autor das Pro Magis® der Firma Zeiss (Deutschland) ein. Die Kombina- tion der vergrößernden Sehhilfe des Mikroskopes mit der kinetischen Therapiemachteserstmalsmöglich, ein Arbeiten unter direkter Sicht- kontrolle durchzuführen. Es ist ein vollkommener Wechsel von einer taktilen zu einer visuell kontrollier- ten Parodontologie – das ist der wesentliche Punkt. Ohne visuelle Kontrolle wäre es theoretisch mög- lich,durcheinenunkontrolliertstar- kenEinsatzderkinetischenTherapie Weichteile oder auch Zahnoberflä- chen zu verletzen. Füllt man in das kinetische DruckstrahlgerätPrepStartderFirma Danville Engineering (USA) (Abb.4) 90 µm große Glasperlen ein und schraubt man an das bleistiftgroße Handstück, welches mit einem ganz dünnen Luftschlauch mit dem Gerät verbunden ist, eine der vier Formen derAnsätze(45°,80°,90°,120°)(Abb.5) auf (für die Glasperlen vorzugsweise 0,38 mm Durchmesser messende Ansatzdüsen verwenden), ist man für die Arbeit gerüstet.Aufgrund der zarten Ansätze und der verschiede- nen gebogenen Düsen ist es möglich, jeden Bereich des Mundes entweder in direkter oder indirekter Sicht zu erreichen. Außerdem empfiehlt es sich, ein Ultraschallgerät, z.B. Swerv3 (Hu-Friedy,USA) mit verschiedenen Ansätzen für die initiale, grobe Be- arbeitung aller Wurzeloberflächen inklusive der Furkationen, zur Ver- fügung zu haben. Nach der vollständigen Reini- gung der Wurzeloberfläche und der völligen Entfernung entzündeten Gewebes kann die Wurzeloberfläche mittels Amelogenin (Emdogain®/ Straumann, Deutschland) einem Regenerationsversuch parodontalen Gewebes unterzogen und/oder bei Vorhandensein von Knochende- fekten diese mit bovinem porösen Knochenmineral(Bio-Oss®/Geistlich, Schweiz) aufgefüllt werden. Je nach Schwierigkeitsgrad der Erkrankung kann individuell eine Abschirmung mittels Antibiotikum vorgenommen werden. Diese ver- hindert eine behandlungsbezogene Bakteriämie und unterstützt die Wundheilung. Ein Problem der kinetischen Therapie mit Glasperlen ist das Her- umirren derselben nach erfolgter Arbeit an der Wurzeloberfläche im Munde des Patienten. Dieses kann sehr einfach mit einer externen Ab- saugung, in unserem Fall dem Ge- rät Big Power (Big Power®, Italien) gelöst werden. Augen und Nase des Patienten sollten mittels einer Ge- sichtsmaske abgedeckt werden. Das zahnärztliche Team sollte sich mit Brillen und einer Gesichtsmaske schützen. Möchte der Patient sowohl die Aufklärung über seine Erkrankung als auch die Behandlung selbst mit- erleben, kann er dies mittels einer Display-Brille (Eye-Trek® Olympus, Deutschland) tun, wobei er dasselbe Bild wie der Zahnarzt im Mikroskop sieht.Diesistspeziellfürsehrsensible Menschen von großemVorteil. Klinisches Vorgehen (Abb.6) Die initiale Behandlung erfolgt durch die Prophylaxeassistentin. Unmittelbar danach kann die Arbeit durch den Zahnarzt unter dem Mikroskop vorwiegend mit 15- bis 20-facherVergrößerung mittels Glas- perlen-Druckstrahlverfahren und bei Vorhandensein von Restkonkre- mentenmitUltraschalldurchgeführt werden. Da der Wasserstrahl des Ultraschallgerätes die Sicht im Mikroskop nimmt, sollte eine mini- male Einstellung des Wassers ver- wendet werden. Die Düse des Druckstrahlgerätes wird Mikroskop-kontrolliert in ei- nem Winkel von 3° bis 30° auf die Parodontaltaschegerichtet.DerLuft- strahl (der Druck sollte bei etwa 0,5 bis 5 bar und nicht darüber lie- gen) öffnet nun die Tasche und die Wurzeloberfläche kann fast immer schmerzfrei gereinigt werden. Im Zuge der feinen, präzisen Wurzeloberflächenreinigungvonsu- pragingival bis subgingival in tiefste Taschen hat sich gezeigt, dass die AnwendungderkinetischenTherapie neben der Wurzeloberflächenrei- nigung gleichzeitig eine selbstlimi- tierende Entfernung entzündeten Epithel- und Granulationsgewebes in den Taschen ermöglicht. Bedingt durch die Entfernung des entzündeten Taschengewebes wird der Blick in die Taschentiefe weiter verbessert. Nach Entfernung des gesamten entzündeten Gewebes sieht man in der Taschentiefe die an- gewachsenenparodontalenSharpey’- schen Fasern weiß leuchten (Abb. 7). DurchdieseoptischeKontrolleunse- res Vorgehens ist der absolute Schutz gesunden parodontalen Gewebes ge- währleistet. Unabdingbar ist der Schutz des Weichgewebes im Arbeitsbereich vor Luftinsufflation! Um dies zu erreichen, wird im Labor eine zwei- lagige Schleimhautkompressions- schiene angefertigt, um damit einen zarten aber bestimmten und gleich- mäßigen Druck auf die bukkalen ArealederMukosaimBereichderbe- handeltenStelleauszuüben(Abb.8); geübte Assistenzen verwenden auch Watterollen. Palatinal und lingual ist eine Kompression nicht not- wendig. Ist keine Gingiva propria vorhanden, darf diese Methode we- gen der möglichen Luftinsufflation nicht angewendet werden – häu- fig distal und lingual bei Zahn 38 und 48. Nach Beendigung der völligen Reinigung sowohl glatter als auch völlig irregulärer Wurzeloberflächen ohne jede im Mikroskop (15- bis 20-fache Vergrößerung) sichtbare Beschädigung kann bei Bedarf ein Regenerationsversuch des Paro- donts zusätzlich mittels Amelogenin (Emdogain®)angeschlossenwerden. Die Auffüllung von freigelegten Knochentaschen findet mittels bovi- nem porösen Knochenmineralien (Bio-Oss®) statt.Für dieses minimal- invasive Vorgehen kann eine Anäs- thesie fast immer entfallen. Nach kompletter Reinigung der Wurzeloberflächen und Entfernung des entzündeten Gewebes, d.h. nach optimaler Wundsäuberung, können die Wunden optimal abheilen und zeigeneinbeachtlichesRegenerations- potenzial. Zusammengefasst kombi- niert die hier beschriebene Technik konservative Parodontaltherapie mit minimalinvasiver Parodontalchirur- gie,wenn auch ohne Skalpell. Nachsorge DerPatientwirdinstruiert,sieben bis zehn Tage nur flüssige bis breiige Kost zu sich zu nehmen, im Wund- gebiet die Mundhygiene zu unterlas- sen und den Mund mit Curasept® (Curaden, Schweiz) zu spülen. Sind nur einige Areale therapiert worden, wendenwirCuraseptGel®(Curaden, Schweiz) lokal an. Diese Behandlungsform verrin- gert den parodonaltherapeutischen Aufwand und steigert gleichzeitig denPatientenkomfort,verglichenmit der früher durchgeführten konser- vativen und chirurgischen Parodon- taltherapie, enorm. Das Verfahren wurdebereitsanmehrals500Patien- ten angewendet. Die Erstpublikation „Optimal rootcleaningandmicroinvasiveperi- odontal pocket surgery with micros- cope-controlled glass bead blasting“ ist im Journal of Microdentistry – MICRO, 2010;2:48–55 erschienen. Bei etwaigen Fragen besuchen Sie gern unsere Homepage unter www.mikroskopzahnheilkunde.at oder wenden Sie sich per E-Mail unter peterkotschy@parodontologie.cc an uns. PT State of the Art PERIO TRIBUNE Austrian Edition · Nr. 11/2011 · 2. November 201120 MRProf.Dr.PeterKotschy Fachzahnarzt für Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde EDA-SpezialistfürParodontologie Lindengasse 41/15 1070Wien Tel.: 01 5237198 Fax: 01 5241798 peterkotschy@parodontologie.cc www.mikroskopzahnheilkunde.at www.kotschy.at Kontakt Mikroinvasive Parodontaltaschenchirurgie und optimale WurzelreinigungdurchmikroskopkontrolliertesDruckstrahlverfahren Durch das Glasperlen-Druckstrahlverfahren kann unter dem Mikroskop die konservative und chirurgische Therapie in einer Sitzung ausschließlich innerhalb der parodontalen Taschen erfolgen. Von MR Prof. Dr. Peter Kotschy, Wien. 1 2 3 4 5 6 7 8