Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Исследователь – практику 7 Актуальность изучения препара- тов, обладающих анальгетическим действием, неизменно высока, так как успешное устранение болевого синдрома в амбулаторной стомато- логии является одним из основных критериев эффективности лечения. Около 60% населения Российской Федерации обращаются за стомато- логической помощью с явлением острой зубной боли. К основным проблемам обезболивания в практи- ке терапевтической стоматологии относится обезболивание при лече- нии осложнений кариеса. Периапи- кальная боль обусловлена воздей- ствием медиаторов воспаления на ноцицепторы апикального зубного сплетения. По данным ряда исследо- ваний, в условиях воспаления периа- пикальной области наблюдается по- вышенное содержание метаболитов арахидоновой кислоты, увеличение концентрации которых ассоцииру- ется с усилением боли [1–3]. Основным медиатором боли принято считать простагландин Е2, который обладает рядом биологи- ческих эффектов: увеличение про- света сосудов и их проницаемости, хемотаксис, резорбция костной ткани, первичное воздействие и сенситизация нервного волокна. Считается, что гипералгезия периа- пикальной области обусловлена воздействием простагландинов на нервные волокна группы С, в ре- зультате чего возрастает их возбу- димость и проводимость [4, 5]. Кеторолак, как и другие нестеро- идные противовоспалительные препараты (НПВП), ингибирует синтез простагландинов и тромбок- санов, блокируя фермент цикло- оксигеназу (ЦОГ) метаболизма ара- хидоновой кислоты. Арахидоновая кислота образуется из разрушен- ных фосфолипидов клеточных мембран. Физические, химические и механические негативные факто- ры (прямое повреждение, гипоксия, иммунный процесс) запускают ме- таболизм арахидоновой кислоты. В последние годы было установлено, что существуют как минимум два изофермента ЦОГ, которые ингиби- руются НПВП. Первый изофермент – ЦОГ-1 (англ. – СОХ-1) контроли- рует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изо- фермент – ЦОГ-2 участвует в синте- зе простагландинов при воспале- нии. Причем ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспа- лительную реакцию. В связи с этим предполагается, что противовоспа- лительное действие НПВП обуслов- лено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции – ингиби- рованием ЦОГ-1. Соотношение ак- тивности НПВП в плане блокирова- ния ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Ингибирование ЦОГ-2 рассматри- вается как один из основных меха- низмов противовоспалительной ак- тивности НПВП. Снижение количества проста- гландинов под воздействием НПВП обусловливает противовоспали- тельное и анальгетическое дей- ствия. С точки зрения фармаколо- гии эти два эффекта реализуются кеторолаком в разной степени. Так, в клинически допустимых дозах ке- торолак оказывает больше обезбо- ливающий, нежели противовоспа- лительный эффект [6]. После приема внутрь максималь- ная концентрация кеторолака (Ке- торола) в плазме крови достигается через 30–60 мин. Кеторол хорошо всасывается в желудочно-кишеч- ном тракте. Биодоступность препа- рата после приема внутрь состав- ляет 80–100%. Кеторол метаболизи- руется главным образом в печени с образованием конъюгированных и гидроксилированных форм, кото- рые выводятся через почки. Период полувыведения препарата состав- ляет в среднем 5,3 ч, но у больных старше 65 лет, а также у больных с нарушенной функцией почек этот показатель существенно увеличива- ется (в 1,5–2 раза). Кеторолак обладает рядом проти- вопоказаний, которые необходимо учитывать при назначении препа- рата. Среди основных противопо- казаний следует отметить: аллергия и повышенная чувствительность к НПВП (в том числе и перекрестные реакции НПВП); полипы слизистой носа, сочетающиеся с бронхиаль- ной астмой; воспалительные забо- левания желудочно-кишечного тракта; болезни почек. Анальгетическая эффективность кеторолака По результатам исследования анальгетической эффективности кеторолака на животных установле- но, что кеторолак эффективнее аспирина в 800 раз [7]. Исследова- нием C.Brown и соавт. доказано, что внутримышечное введение 30 мг кеторолака оказывает действие, со- поставимое с эффектом 10–12 мг морфина или 50 мг мепередина [8]. Кеторолак не взаимодействует с опиатными рецепторами и не обла- дает центральным анальгетическим эффектом. Преимуществом кеторо- лака по сравнению с наркотически- ми анальгетиками является отсут- ствие влияния на функцию дыха- ния, седативного и психомоторно- го действия. Так, в эксперименте ке- торолак не вызывал таких побоч- ных эффектов, как тошнота и рвота. Кеторолак при внутримышечном введении по эффективности срав- ним с кодеином, но реже вызывает явления диспепсии. Аналогичные результаты получены и в ряде дру- гих исследований [9, 10]. По данным М.А.Тамкаева и соавт., после инъекции диклофенака паци- енты отмечали заметное уменьше- ние боли через 20,6+0,9 мин, по ско- рости наступления отчетливого обезболивающего эффекта дикло- фенак достоверно уступал (p<0,01) кеторолаку – заметное уменьшение боли наступало в среднем через 13,1+0,6 мин. Таким образом, со- гласно оценке динамики боли с по- мощью визуально-аналоговой шка- лы и шкалы облегчения боли, по си- ле обезболивающего действия ис- следуемые препараты можно рас- положить следующим образом: ке- торолак > диклофенак [11]. По данным S.Penniston и соавт., применение кеторолака эффектив- но для обезболивания в эндодон- тии – обезболивающий эффект при периапикальном введении ке- торолака сопоставим с введением мепивакаина. [12]. Дозировка кето- ролака на этапах эндодонтическо- го лечения и в постоперационном периоде должна составлять 10 мг, так как не обнаружено существен- ной разницы в обезболивающем эффекте при назначении 20 мг [13, 14]. Однако ряд авторов рекомен- дуют назначать двойную дозу кето- ролака до эндодонтического лече- ния, что способствует дополни- тельному обезболиванию во время лечения и в постоперационном пе- риоде [15]. Также доказано, что на- значение НПВП до лечения позво- ляет существенно повысить эффек- тивность местного обезболивания при остром пульпите/периодонти- те [16–18]. В хирургической стоматологии кеторолак с успехом используется в постоперационном периоде для ку- пирования боли. По мнению H.Tais- seer, боль, которую испытывает па- циент в постоперационном перио- де после удаления зуба, является ед- ва ли не самой сильной в его жизни [19]. M.Shaik и соавт. сравнивали эф- фективность кеторолака и трамадо- ла (агонист опиодных рецепторов) после операции удаления третьего моляра у 150 пациентов. По резуль- татам исследования длительность обезболивания составила в среднем 6 ч для 50 мг трамадола и 5 ч для 10 мг кеторолака [20]. При сравнении аналгезирующего действия мепери- дина (синтетический агонист опио- идных рецепторов) и кеторолака не было выявлено существенных раз- личий у 60 пациентов после хирур- гических вмешательств в полости рта [21]. По данным D.Mellor, парен- теральное введение 10 мг кеторлака существенно снижает болевой сид- ром после удаления третьих моля- ров и сопоставимо по обезболи- вающему эффекту с инъекцией бу- пивакаина [22]. Назначение кеторо- лака в постоперационном периоде значительно эффективнее по свое- му анальгетическому по сравнению с другими НПВП (кетопрофен) [23]. Таким образом, Кеторол дает вы- раженный анальгетический эффект, превосходящий по силе других НПВП, прост и удобен в примене- нии. Кеторолак обладает сильным анальгетическим действием, сопо- ставимым с опиоидными анальгети- ками и даже местными анестетика- ми. В отличие от наркотических анальгетиков препарат не влияет на опиоидные рецепторы, а следова- тельно, не угнетает дыхание и мото- рику кишечника, не дает седатив- ный эффект и не вызывает эйфо- рию и лекарственную зависимость. Кеторолак рекомендован к исполь- зованию в том числе на этапах эндо- донтического лечения для купиро- вания периапикальной боли. Дози- ровка препарата составляет 20 мг перед началом лечения, последую- щий прием кеторолака осуществ- ляется с интервалом в 6 ч. Кеторолак успешно применяется в хирургиче- ской стоматологии и при постопе- рационном ведении пациентов. Список использованной литературы 1. Torabinejad M, Bakland L. Prostaglan- dins: their possible role in thepathogenesis of putpal and periapical diseases. Part 2. J Endodon 1980; 6: 769–71. 2. McNicholas S, Torabinejad M et al. The concentration of prostaglandin E 2 in hu- man periradicular lesions. J Endodon 1991; 17: 97–100. 3. Cohen JS et al. A radioimmunoassay de- termination of the concentrations of pro- staglandins E2 and F2 in painful and asymptomatic human dental pulps. J En- dodon 1985; 11: 330–5. 4. Martin H, Basbaum A, Kwiat G et al. Leukotriene and prostaglandin sensitiza- tion of cutaneous high-threshold C- and A-delta mechanoreceptors in the hairy skin of rat hindlimbs. Neuroscience 1987; 22: 651. 5. Perl ER. Sensitization of nociceptors and its relation to sensation. In: J.Bonica and E.Albe-Fessard (Eds). Advances in pain re- search and therapy. Vol. 1. New York: Ra- ven Press, 1976: 17–34. 6. Rooks WH, Maloney PJ, Shott LD et al: The analgesic and anti-inflammatory profile of ketorolac and its tromethamine salt. Drugs Exp Clin Res 1985; 11: 479–92. 7. Rooks WH, Tomolonis AJ, Maloney PJ et al. The analgesic and anti-inflammatory profile of RS-37619. Agents Actions1982; 12: 684–90. 8. Brown CR et al. Comparison of intrave- nous ketorolac tromethamine and morp- hine sulfate in the treatment of post-ope- rative pain. Pharmacotherapy 1990; 10: 116S–21SС. 9. Negm MM. Management of endodontic pain with nonsteroidal anti inflammatory agents: a double blind, placebo controlled study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1989; 67 (1): 88–95. 10. Torabinejad M, Cymerman JJ, Frank- son M et al. Effectiveness of various medi- cations on postoperative pain following complete instrumentation. J Endod 1994; 20 (7): 345–54. 11. Тамкаева М.А., Коцелапова Э.Ю., Су- гаипов А.А., Шамуилова М.М. Эффек- тивность кеторолака для купирова- ния острых болевых синдромов. Не- отложная помощь. М.: МГМСУ. 12. Penniston S, Hargreaves K. Evaluation of Periapical Injection of Ketorolac for Management of Endodontic Pain. J Endo- dontics 1996; 22 (2). 13. Buckley M, Brogden R. Ketorolac. A re- view of its pharmacodynamic and phar- macokinetic properties, and therapeutic properties, and therapeutic potential. Drugs 1990; 39: 86–109. Полный список литературы спрашивайте в редакции. Эффективность Кеторола при болевом синдроме на амбулаторном стоматологическом приеме (обзор) А.И.Ерохин, В.В.Воронкова, А.В.Кузин Кафедра терапевтической стоматологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова Представительство фирмы "Д-р Редди'с Лабораторис Лтд." AD DT