Dental Tribune Russian Edition

Необходима блокада верхнего альвеолярного нерва, подглазнич- ного нерва и небного нерва [2]. Доступ со стороны щеки при по- мощи традиционного разреза по Le Fort I проводится в области первого моляра [1] (рис. 1в). Другим вариан- том является разрез по гребню аль- веолярного отростка, обеспечиваю- щий лучший доступ со стороны неба [2]. После отслаивания слизисто-над- костничного лоскута необходимо выполнить дальнейшее отслаивание мягких тканей вдоль внутренней и внешней поверхностей скуловой ко- сти с одновременной локализацией подглазничного отверстия. Следует избегать попадания в глазницу или чрезмерного рассечения прикрепле- ния жевательных мышц, поскольку при этом может возникнуть сильное кровотечение. Слизистую оболочку неба следует отделить, особенно в области второго премоляра/первого моляра. После этого в латеральной стенке верхнечелюстной пазухи пре- парируется окно размером 10¥15 мм, служащее для сохранения слизистой оболочки пазухи (рис. 1г). Это окно позволяет следить за ходом препари- рования ложа и установки импланта- та (рис. 1e–ж). BrМnemark и соавт. [1] рекомендуют на несколько минут по- местить в пазуху марлю, смоченную адреналином, чтобы предотвратить кровотечение и не дать слизистой за- крыть обзор. Модификации техники Главный недостаток данной тех- ники заключается в положении им- плантатов со стороны неба (рис. 2a, б), которое затрудняет создание ор- топедических конструкций, мешает пациенту нормально говорить и не- благоприятно сказывается на со- стоянии периимплантных тканей вследствие сложности поддержания надлежащей гигиены данной обла- сти полости рта. Кроме того, нельзя не учитывать риск развития патоло- гий верхнечелюстной пазухи, свя- занных с прохождением через нее имплантатов [2]. В последнее время ряд авторов предложили разные модификации описанной техники. Мы хотели бы остановиться на следующих: «Внешняя» установка имплантатов В целом, эта модификация заклю- чается в изменении места входа им- плантата в альвеолярный гребень и его траектории по направлению к скуловой кости [14]. В этом случае имплантат выступает с другой сто- роны альвеолярного гребня, что за- метно удобнее классического не- бного выступания в соответствии с техникой Brånemark. По ходу свое- го движения к скуловой кости им- плантат проходит через латераль- ную стенку верхнечелюстной пазу- хи, оставляя ее слизистую оболочку интактной. Данная техника не толь- ко позволяет создавать более удоб- ные ортопедические конструкции, но и, по-видимому, снижает частоту возникновения синусита. Группы Maló и соавт. [14] и Aparicio и соавт. [15] уже сообщили о превосходных результатах (успешном исходе уста- новки имплантатов в 98,5–100% случаев). С другой стороны, основ- ные жалобы пациентов могут быть связаны с тем, что средняя часть им- плантата напрямую контактирует с мягкой тканью щеки. Скуловые имплантаты без установки имплантатов в переднем отделе Зачастую значительная атрофия альвеолярного отростка верхней челюсти заставляет врачей прибе- гать к трансплантации костной тка- ни для установки 4 стандартных им- плантатов в переднем отделе. Моди- фикация, впервые описанная Bot- hur и соавт. [16], предусматривает установку от 4 до 6 скуловых им- плантатов, что позволяет обойтись без установки имплантатов в перед- нем отделе и, таким образом, избе- жать трансплантации. В рамках ис- следования 40 случаев адентии, со- пряженной с атрофией альвеоляр- ного гребня, группа Rossi и соавт. [17] измеряла расстояния между областью клыков и премоляров/мо- ляров и скуловой костью. Авторы подчеркивают, что среднее расстоя- ние от клыков до скуловой кости со- ставляет 53,42 мм, а максимальное – 61,94 мм. С учетом того факта, что максимальная длина имеющихся в продаже имплантатов составляет 52,2 мм, авторы указывают на чрез- вычайную важность точной оценки расстояния при планировании установки 4 скуловых имплантатов. Щелевая техника Stella and Warner [18] описали этот метод в 2000 г. Ее принцип за- ключается в уменьшении перфора- ции стенки верхнечелюстной пазу- хи за счет препарирования щели, а не окна. Эта техника также позво- ляет хорошо контролировать про- цесс препарирования и установки скулового имплантата. Кроме того, как пишут авторы, сохраняется больший объем костной ткани, да и размер лоскута может быть умень- шен, что положительно влияет на протекание послеоперационного периода. Группа Peñarrocha и соавт. [12] в 2007 г. описала 21 случай при- менения «щелевой техники» со 100% успешным исходом, однако во всех случаях слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи оказалась перфорирована, хотя частота воз- никновения связанных с этим осложнений была достаточно низ- кой (2 случая). Немедленная нагрузка Традиционно протокол установки скуловых имплантатов предусмат- ривал двухэтапную процедуру. На се- годня имеется лишь несколько пуб- ликаций, посвященных немедлен- ной нагрузке скуловых имплантатов. Насколько нам известно, первые слу- чаи были описаны в 2006 г. группой Bedrossian и соавт. [19]. Этот обзор включал 28 скуловых и 55 стандарт- ных имплантатов, нагруженных сра- зу же после установки. Авторы со- общают об очень хороших результа- тах – 100% приживаемости имплан- татов при полном отсутствии ослож- нений. В других, более свежих мате- риалах также сообщается о сходных результатах: показатели приживае- мости варьируют от 95,8 до 100% [4, 14, 15, 20–22]. Показатели приживаемости Обзор литературы показывает, что средний показатель приживае- мости для скуловых имплантатов составляет более 90% вне зависимо- сти от техники установки. Наиболее часто применяется классическая техника установки имплантатов с нетекстурированной поверхностью в соответствии с двухэтапным про- токолом. 12 из 19 рассмотренных статей посвящены именно таким случаям [1–3, 5–7, 12, 23–27]. Дру- гие техники также дают очень хоро- шие результаты с показателями приживаемости от 95,8 до 100% [4, 14, 15, 19–22]. Удивительно то, что приживаемость стандартных им- плантатов, установленных в этой области, довольно невелика (73–98%). Вероятно, это связано со значительной атрофией, зачастую наблюдающейся в боковых отделах челюсти и требующей транспланта- ции костной ткани. В 19 рассмотренных нами стать- ях с надлежащим последующим на- блюдением за пациентами мы обна- ружили упоминание о 1163 уста- новленных скуловых имплантатах. 23 имплантата (2,0%) были утраче- ны; из них 14 (60,1%) – в период ос- теоинтеграции и 9 (39,1%) – после нагрузки. Эти данные представлены в таблице. Осложнения В 16 статьях сообщается о воз- никновении осложнений. В каче- стве возможных осложнений раз- ные авторы называют среди проче- го поражения глазниц, перфора- цию задней стенки верхнечелюст- ной пазухи и подвисочной ямки, кровотечения во время операции, поражения нервов (в частности, нижнеглазничного нерва), патоло- гии синуса и повреждение губы в процессе препарирования ложа. Тем не менее лишь некоторые из этих осложнений были отмечены в рассмотренных работах (26 случаев патологии пазухи [1–3, 5, 12, 14, 22, 23, 26, 27], 7 случаев повреждения подглазничного нерва [3, 5], 6 случа- ев травмы губы во время препари- рования [3, 23] и 9 случаев суборби- тальной гематомы [3, 23]). Важно подчеркнуть, что в боль- шинстве случаев патология синуса была успешно устранена. В некото- рых случаях потребовалось только фармакологическое лечение, в дру- гих – антростомия. Только 3 скуло- вых имплантата (все случаи описа- ны в одной статье [27]) пришлось удалить в связи с синуситом. Обсуждение Прежде всего, количество статей о скуловых имплантатах оказалось удивительно небольшим: в базе дан- ных Medline по состоянию на де- кабрь 2009 г. нами было обнаруже- но лишь 59 таких статей, причем лишь в 19 из них были приведены результаты надлежащего последую- щего наблюдения за пациентами [1–7, 12, 14, 15, 19–27]. Кроме того, большинство авторов являются опытными стоматологическими хирургами, что может затруднять воспроизведение полученных ими результатов. Среди всех описанных техник и их модификаций чаще всего приме- нялась классическая техника уста- новки нетекстурированных имплан- татов в соответствии с двухэтапной методикой (12 исследований) [1–3,5–7, 12, 23–27]. Другим важным фактором является то, что в боль- шинстве работ описана небольшая выборка (лишь в 5 статьях речь идет о более чем 100 имплантатах) [2, 4–6] и представлены результаты на- блюдений за очень короткий период времени (только группа Brånemark и соавт. [1] сообщает результаты на- блюдений за 5–10 лет). Эти суще- ственные ограничения должны быть учтены и скорректированы в даль- нейших исследованиях. Тем не менее установка скуловых имплантатов представляется хорошим вариантом лечения, поскольку опубликованные на данный момент результаты пре- восходны вне зависимости от ис- пользованной техники (95,8–100%). С другой стороны, стандартные им- плантаты, устанавливаемые в боко- вых отделах челюсти, демонстри- руют низкие показатели приживае- мости (73–98%). Такое различие в показателях приживаемости может быть связано с необходимостью трансплантации костной ткани при установке стандартных импланта- тов. Соответственно, группа Bråne- mark и соавт. [1] сообщает о 73% при- живаемости винтовых имплантатов, однако в их исследовании в 70% слу- чаев увеличение объема альвеоляр- ного гребня в боковых отделах вы- полнялось в рамках той же хирурги- ческой процедуры, что и установка имплантатов в переднем отделе. Характер и причины утраты ску- ловых имплантатов весьма сходны с характером и причинами утраты винтовых имплантатов. Совокуп- ные для всех рассмотренных статей данные говорят об утрате 23 им- плантатов (23/1163; 2,0%); 14 (60,1%) из них были утрачены до и 9 (39,1%) – после нагрузки. Только в одной статье (Pi-Urgell и соавт.) [2] сообщается о поломке одного ску- лового имплантата, что, возможно, является редким осложнением. Группа Farzard и соавт. [26] сообща- ет, что утрата костной ткани в обла- сти скулового имплантата может го- ворить об уменьшении с течением времени его стабильности и о все большем снижении коэффициента стабильности имплантата – ISQ (<50). Это подтверждает, что основ- ным местом фиксации скулового имплантата должна являться скуло- вая кость, особенно с учетом того, что с течением времени может про- изойти резорбция костной ткани альвеолярного отростка челюсти. Данная неблагоприятная биомеха- ническая ситуация способна в кон- це концов привести к увеличению частоты случаев поломки имплан- татов, что и могут показать дальней- шие исследования с более длитель- ным периодом наблюдений. Хотя некоторые авторы пишут об уровне удовлетворения пациентов или качестве жизни [6, 19, 28], толь- ко группа Al-Nawas и соавт. [24] вво- дит критерии успеха. Эти авторы анализировали такой показатель, как состояние периимплантных тканей (индекс кровоточивости де- сен, глубину зондирования, резуль- таты микробиологического тести- рования и т.п.), и пришли к за- ключению, что лишь 20 случаев установки скуловых имплантатов (55%) можно считать успешными, тогда как показатель приживаемо- сти составляет 95%. Точная оценка пациента и его тщательное обследование являются обязательными условиями успеш- ного исхода лечения с применени- ем этой сложной техники, посколь- ку вследствие длины имплантата и наличия в области его установки важных анатомических структур (глазницы, подвисочной ямки и т.п.) могут возникнуть серьезные осложнения. Далее, обзор литерату- ры демонстрирует низкую частоту возникновения осложнений (9,5%), причем все они представляют со- бой незначительные проблемы. Представляется, что самым частым осложнением является патология верхнечелюстного синуса, хотя со- общается и о других осложнениях. По данным группы Maló и соавт. [14], патология верхнечелюстного 20 Тенденции и практика Russian Edition Рис. 1г. Препарирование окна в латеральной стен- ке верхнечелюстной пазухи. Рис. 1д. Препарирование от области второго пре- моляра/первого моляра в направлении скуловой ко- сти. Рис. 1е. Скуловой имплантат с нетекстурирован- ной поверхностью. Обратите внимание: основны- ми областями для установки имплантата яв- ляются скуловая кость и альвеолярный отросток. Рис. 1ж. Вид верхней челюсти после установки им- плантатов. Обратите внимание на абатменты для немедленного нагружения и на небное смеще- ние дистального имплантата в первом квадранте. Рис. 2a. Полный металлокерамический протез с опорой на 4 имплантата в переднем отделе и 2 скуловых имплантата. Обратите внимание на выступание скуловых имплантатов со стороны неба. Рис. 2б. Увеличенный снимок скулового импланта- та, выступающего со стороны неба. DT стр. 19