Please activate JavaScript!
Please install Adobe Flash Player, click here for download

Dental Tribune Russian Edition

ний и полировку поверхностей корней всех зубов, а также ин- структаж по надлежащей гигиене полости рта. План лечения пред- усматри-вал удаление зуба (опера- ция 1), восполнение объема мягких тканей (операция 2), установку им- плантата с одновременной аугмен- тацией альвеолярного отростка (операция 3) и установку абатмен- та с удалением нерассасывающей- ся мембраны (Операция 4). На ис- ходном уровне, непосредственно перед процедурой аугментации и через 11–20 мес после установки имплантатов измерялись следую- щие параметры: индекс зубного на- лета (PI), десневой индекс (GI), кровоточивость при зондирова- нии (BOP), глубина зондирования (PD) вокруг соседних зубов на 6 участках, рецессия десны (GR), уровень клинического прикрепле- ния (CAL) при помощи пародон- тального зонда с миллиметровой калибровкой (PCP-UNC 15, Hu-Frie- dy, Chicago, IL, USA). Также в ходе хирургических процедур выполня- лись прямые измерения высоты костной ткани пародонта у сосед- них зубов и ширины и высоты аль- веолярного гребня. Стандартизи- рованные рентгенограммы дела- лись с использованием параллель- ной техники съемки до вмеша- тельств, между хирургическими процедурами и после их заверше- ния для качественной оценки вы- соты костной ткани. Комбинированный хирургический метод Операция 1 Удаление зуба После удаления зуба лоскут был отслоен и мобилизован с горизон- тальным разрезом, что позволило выполнить необходимые манипуля- ции и впоследствии закрыть рану без натяжения тканей. Такой метод формирования лоскута позволяет провести оценку и лечение дефек- тов пародонта в области соседних зубов. Для закрытия отсутствующей части вестибулярной пластинки и сохранения исходной формы аль- веолярного отростка была приме- нена комбинированная техника в сочетании с медленно рассасываю- щейся мембраной (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex® , Newark, DE, USA), зафиксированной при помощи ти- тановых пинов (Ti-pins; DENTSPLY Friadent, Mannheim, Germany). Затем фрагмент соединительной ткани нужного размера был взят с области твердого неба по методу Хюрцелера (Hürzeler & Weng, 1999). Забранная ткань была подшита (нерассасы- вающейся полиамидной монони- тью 5.0, Braun AG, Tuttlingen, Germa- ny) к внутренней поверхности сли- зистого лоскута. Кроме того, лоскут в области ранее удаленного зуба был закрыт соединительно-ткан- ным трансплантатом. Дефект паро- донта и участок адентии на альвео- лярном отростке были вертикально и горизонтально восполнены с ис- пользованием ксенотрансплантата бычьего происхождения – BDX (Bio-Oss® , размер частиц от 0,25 до 1,0 мм, Geistlich AG, Wolhusen, Swit- zerland) (случаи 1, 3); в случае 2 костная пластика не проводилась. После восполнения дефектов расса- сывающаяся коллагеновая мембра- на (Bio-Gide® , Geistlich AG, Wolhusen, Switzerland) была адаптирована до нужного размера и размещена по- верх трансплантата (случаи 1, 3). В завершение «усиленные соедини- тельной тканью (CTG)» лоскуты бы- ли репозиционированы без допол- нительной мобилизации и ушиты матрасным швом (нерассасываю- щейся полиамидной мононитью 5.0, Braun AG, Tuttlingen, Germany). Операция 2 Аугментация мягкой ткани Вслед за описанной выше проце- дурой – в случае, если ширина кера- тинизированной десны обеспечи- вала надлежащее закрытие после аугментации, – выполнялась одно- временная аугментация мягких тка- ней и установка имплантата. В слу- чае если толщина и ширина при- крепленной слизистой была недо- статочной для того, чтобы обеспе- чить предсказуемое первичное за- живление раны во время процедуры аугментации костной ткани, ауг- ментация мягкой ткани предше- ствовала установке имплантата. Свободный мягкотканевый лоскут или ксенотрансплантат (Alloderm® , BioHorizons, Birmingham, AL, USA) использовались для получения не- обходимого объема кератинизиро- ванной десны и увеличения объема в области имплантата с применени- ем модифицированной туннельной техники (Azzi и соавт., 2009). Техни- ка забора ткани описана выше. Операция 3 Установка имплантата с одновременной аугментацией костной ткани Имплантат (Straumann Bone Level, Straumann AG, Waldenburg, Switzer- land, или Nobel Replace Tapered Ef- fect, Nobel Biocare, Gothenburg, Swe- den) устанавливался с одновремен- ной трехмерной аугментацией костной ткани при помощи мате- риала BDX и нерассасывающейся мембраны (Titanium membrane–FRIOS® Boneshield; DENTSPLY Friadent® , Mannheim, Ger- many) или медленно рассасываю- щейся мембраны (Resolut Adapt LT 2530, Gore-Tex® , Newark, DE, USA). Во всех случаях было обеспечено закрытие раны без натяжения мяг- кой ткани, результатом чего было первичное заживление. Операция 4 Присоединение абатмента с удалением нерассасывающейся мембраны При удалении нерассасывающей- ся мембраны и установкt абатмента лоскут формировался в той же тех- нике, что и при первой операции. После операции пациентам был назначен прием антибиотиков (ауг- ментин, 625 мг 3 раза в день в тече- ние 1 нед). Механический контроль зубного налета в области хирурги- ческого вмешательства и на сосед- них участках не осуществлялся; по- лость рта обрабатывалась 0,2% рас- твором хлоргексидина 2 раза в день (Corsodyl, GlaxoSmithKline). Через 14 дней швы были сняты. В течение первых 6 нед после вмешательства пациенты каждые 2 нед дополни- тельно посещали стоматолога для осмотра и профессиональной чи- стки поддесневых отложений. Еще до удаления зубов каждому пациен- ту в качестве временной ортопеди- ческой конструкции был изготов- лен полимерный мостовидный протез. В заключение всем пациен- там было проведено протезирова- ние с помощью несъемных кон- струкций, т.е. металлокерамические коронки с опорой на имплантаты. Случай 1 (рис. 1–14) Пациент 51 года, страдающий ге- нерализованным пародонтитом, был направлен для пародонтологи- ческого лечения. В области верхне- го латерального резца справа был выявлен дефект костной ткани, от- мечалась подвижность 3-й степени (см. стандартизированную рентге- нограмму, рис. 1a, б). Соседние зубы имели глубокие пародонтальные карманы. После отслаивания лоску- та в медиальной области зуба был обнаружен двухстеночный крате- рообразный дефект, выявлено от- сутствие вестибулярной костной пластинки (рис. 2, 3). После удале- ния зуба была применена описан- ная выше поэтапная техника (рис. 4–7). В результате операции 1 в со- четании с восполнением объема мягкой ткани конфигурация аль- веолярного отростка позволила вы- полнить установку имплантата с од- новременной дополнительной ауг- ментацией кости (рис. 8–12). В ходе присоединения абатмента было от- мечено восстановление костной ткани альвеолярного гребня вокруг имплантата, ранее установленного над поверхностью гребня. На дан- ном хирургическом этапе имелась возможность провести проверку состояния соседних дефектов паро- донта, которая показала восполне- ние костной ткани и полную реге- нерацию выявленных ранее одно- стеночных дефектов. После зажив- ления мягких тканей была установ- лена временная коронка с винтовой фиксацией, обеспечившая форми- рование идеального профиля вы- ступания в последующие 3 мес. За- тем была изготовлена постоянная металлокерамическая коронка, по- казанная на рис. 14. Случай 2 (рис. 15–17) У пациента 54 лет наблюдался вертикальный костный дефект в ме- диальной области верхнего цент- рального резца справа, также от- мечалась подвижность (рис. 15). Вторым хирургическим вмешатель- ством стала также описанная выше аугментация мягкой ткани. В рам- ках операции 3 установка имплан- тата проводилась одновременно с восполнением объема костной тка- ни; для этого был использован мате- риал BDX, закрытый медленно рас- сасывающейся мембраной. В ре- зультате ширина и высота альвео- лярного отростка стали достаточ- ными для того, чтобы обеспечить долговременную стабильность ор- топедической конструкции с опо- рой на имплантат (рис. 16a, б, 17). Случай 3 (рис. 18–20) У пациента 49 лет имелся гори- зонтально-вертикальный костный дефект в медиальной области лате- рального резца справа (рис. 18). После удаления зуба установка им- плантата с одновременной аугмен- таций были выполнены в соответ- ствии с описанной хирургической техникой. Для восполнения объема костной ткани был использован ма- териал BDX, закрытый титановой мембраной (рис. 19). После за- ключительной аугментации мягкой ткани была выполнена ортопедиче- ская реабилитация, заключавшаяся в постановке металлокерамической коронки (рис. 20). Результаты После исходного пародонтологи- ческого лечения все пациенты осу- ществляли надлежащую гигиену по- лости рта. У всех пациентов десне- вой индекс и индекс зубного налета был менее 20%, средний показатель PI составил 7,7%, а GI – 12,7%. Сред- няя исходная глубина пародонталь- ных карманов (PD) соседних зубов равнялась 3,97 мм, а показатели GR и CAL составляли 0,88 и 4,78 мм со- ответственно. После заживления на третьем этапе средние показатели соседних зубов были следующими: PD – 2,55, GR – 2,13 и CAL – 4,58. Клинические параметры имеют тенденцию к некоторому улучше- нию, хотя количество случаев не позволяет провести статистиче- ский анализ. Устранение дефектов косной ткани и наличие патологи- ческих костных карманов в области Russian EditionИмплантология12 Рис. 14a, б. Окончательный вид постоянной металлокерамической коронки, оптимально и гармонично окруженной мягкими тканями. Рис. 15. В области зуба 11 имеется глубокий одно- стеночный дефект кости, который после удаления зуба может вызвать деформацию, влияющую так- же и на состояние пародонта соседних зубов. Рис. 16. Имплантат оптимально размещен в регенерированной костной ткани. Рис. 17. Окончательный результат. Рис. 13 a–в. Рентгенологическое наблюдение за аугментированным участком: a) стандартизированная рентгенограм- ма, сделанная перед установкой имплантата. Можно увидеть заполнение внутрикостных дефектов соседних зубов; б) рентгенологическая картина через 9 мес после установки имплантата с одновременным увеличением высоты альвео- лярного гребня; в) абатмент фиксирован к имплантату со смещением платформы. DT стр. 11