Dental Tribune Polish Edition

Perspektywy DENTALTRIBUNE Polish Edition10 Wizyta druga: przymiarka uzu- pełnienia porcelanowego, adhezja do szkliwa, dostosowanie w zwar- ciu i wykończenie. Podczas drugiej wizyty lekarz nie może przeprowadzić jakiejkol- wiek korekty w zwarciu przed za- cementowaniem tych niezwykle kruchych uzupełnień, ponieważ wszelkiemodyfikacjepowierzchni zwarciowej powodują ryzyko pęk- nięcia uzupełnienia. Krótszyczasleczeniaabłędy wzwarciu Niezależnie od tego, jak ko- rzystnydlapacjentajestkrótkiczas leczenia, po osadzeniu uzupełnie- nia mogą wystąpić 2 problema- tyczne efekty: – dyskomfort pacjenta na skutek trudnejsytuacjizwarciowejwpo- czątkowym okresie po zacemen- towaniu, – możliwość mniejszej trwałości uzupełnienia. Te zjawiska wynikają z braku kilkakrotnej kontroli zwarcia w ar- tykulatorze, tak jak ma to miejsce wprzebiegukonwencjonalnegole- czenia protetycznego. Kontrole metalowej podbudowy, biskwitu porcelanowego i ewentualnie do- datkowa kontrola artykulacji przed ostatecznym zacementowaniem uzupełnienia znacząco poprawiają dokładność odzwierciedlenia fak- tycznych relacji przestrzennych pomiędzygórnymidolnymłukiem zębowym (Ryc. 4). Zmniejsza to zakres niezbędnej korekty zwarcia podczas osadzania uzupełnienia, a dzięki temu nie dochodzi do zmniejszenia grubości materiału ani osłabienia uzupełnienia. Uzupełnienia adhezyjne prak- tycznie nie nadają się do wiary- godnych ponownych kontroli w artykulatorze. Ze względu na mini- malną preparację, częściowe uzu- pełnienia pełnoceramiczne przed zacementowaniem nie leżą stabil- nie na zębach. Materiały o konsys- tencji pasty, woski, materiały silikonowe o wysokiej lub niskiej gęstości, czy też samo wprowadza- nie łyżek wyciskowych mogą ła- two spowodować przemieszczenie niezacementowanych uzupełnień podczas rejestracji zwarcia. Do przemieszczenia takiego uzupeł- nienia może także dojść podczas wycisków z przenośnikiem. Brak stabilności niezacementowanych uzupełnień komplikuje w ogrom- nym stopniu przeprowadzanie kil- kakrotnej kontroli zwarcia. Bez serii laboratoryjnych przy- miarek, jakie często przeprowadza sięwprzypadkuuzupełnieńcemen- towanych nieadhezyjnie, uzupeł- nienia pełnoceramiczne mogą ule- gać znaczącym przemieszczeniom i podlegać nadmiernym obciąże- niom zwarciowym, które mogą po- zostawać nierozpoznane klinicznie do czasu, kiedy zostaną osadzone. Ten brak możliwości precyzyjnego rozpoznania miejsc poddawanych problematycznymobciążeniomdo- datkowo komplikuje fakt, że kalka zwarciowa nie pozwala na pomiar wielkości sił ani sekwencji czaso- wej kontaktów międzyzębowych w jakikolwiek ilościowy sposób. Trudno powiedzieć zatem, skąd bierze się nieuzasadnione, lecz często praktykowane zaufanie do jej wskazań (Ryc. 5). Słabą rozpoznawalność relacj iżuchwą oraz ilościowe określanie wielkości sił zwarciowych można w wiarygodny sposób poprawić, stosując podczas osadzania uzu- pełnienia urządzenia do kompute- rowej analizy zwarcia (T-Scan III, Tekscan; Ryc. 6a, b). Cyfrowa technologia rejestracji zwarcia zastosowana we właściwy sposób po zakończeniu cementowania uzupełnienia pozwala na dokładne określenie miejsc przeciążeń zwarciowych w obrębie po- wierzchni żujących i brzegów siecznych osadzonych właśnie uzupełnień. Kliniczna eliminacja tych nadmiernych obciążeń popra- wia akceptację przez pacjenta no- wych warunków zwarciowych oraz zwiększa trwałość uzupeł- nień. Sterowanekomputerowosystemy doanalizyzwarcia Komputerowy system do ana- lizy zwarciaT-Scan III oferuje pre- cyzyjną technologię analizy wiel- kości sił działających w punktach kontaktów zwarciowych oraz ich zmian w czasie w odstępach 0,003 s. Zarejestrowane dane wyświetla w sposób graficzny w postaci filmu. System ten ułatwia korektę zwarcia po osadzeniu estetycz- nych uzupełnień protetycznych, pozwalając na szybką identyfika- cję nadmiernych obciążeń oraz kontaktów przedwczesnych, po- zwalając na ich przewidywalną i skuteczną eliminację (Ryc. 7). Po- prawia to trwałość i odporność uzupełnień pełnoceramicznych, ponieważ wszelkie potencjalnie destrukcyjne siły są identyfiko- wane na etapie oddawania uzupeł- nień pacjentowi, jeszcze zanim rozpocznieonichdługoterminowe użytkowanie. Wartości sił zwarciowych oraz ich sekwencja w czasie są przeka- zywane do komputera za pośred- nictwem wysokiej czułości sen- sora, który sekwencyjnie rejestruje względną siłę kontaktów zębo- wych w miarę interakcji pomiędzy przeciwstawnymizębami(Ryc.8a, b). W trybie rejestracji turbo czuj- nik jest skanowany 3 000 razy/s.W ten sposób powstaje dynamiczny film, przedstawiający zmieniającą się sytuację zwarciową, który można także oglądać w zwolnio- nym tempie. Podczas odtwarzania zareje- strowanego dynamicznego nagra- nia, można odróżnić poszczególne punkty kontaktu w kolejności, w jakiej się pojawiają przy jedno- czesnympomiarzeichsiływzględ- nej. Na tej podstawie lekarz może postawić rozpoznanie i zdecydo- wać o ewentualnym postępowaniu leczniczym.Sekwencjękontaktów zwarciowych w czasie, odzwier- ciedlającą sytuację zwarciową, można oglądać w 2 lub 3 wymia- rach, w kolejności ich występowa- nia albo w trybie wstecznym, w formie ciągłego filmu albo poje- dynczych klatek w odstępach 0,003 s. W trybie podglądu 3D wi- doczne są słupki o zmieniającej się wysokości i kolorze. W dwuwy- miarowym widoku konturowym strefy kontaktów zwarciowych zmieniają swoją wielkość, kształt i kolor stosownie do zmiany sił zwarciowych (Ryc. 7). Barwy ciepłe oznaczają działanie dużych sił,barwyzimne–słabszekontakty zwarciowe (Ryc. 9). Ograniczeniawykorzystania kalkiartykulacyjnej W praktyce klinicznej do wi- zualizacji kontaktów zwarcio- wych, ich siły i występowania w czasie wykorzystuje się rutynowo kalkę. Oceny wielkości sił doko- nujesięsubiektywnienapodstawie oceny śladów przez nią pozosta- wianych. Wielu lekarzy praktyków wie- rzy w to, że na podstawie odbicia kalki można określić wielkość działających sił zwarciowych. Oceny kontaktów zwarciowych z użyciemkalkidokonujesięnapod- stawie: – wielkości odbicia – uważa się, że duża powierzchnia oznacza większe, a mała mniejsze siły, – względnej głębi koloru i natęże- niatuszu–imciemniejszeodbicie i/lub intensywność koloru, tym większa siła, – odbić w kształcie obrączki/halo – taki kształt oznacza wyjątkowo duże siły, ponieważ w środku punktu kontaktu nie ma tuszu (Ryc. 10). Pomimo istnienia wymienio- nych powyżej „wskazówek klinicz- nych”, nie ma publikowanych do- wodów naukowych na to, że te cha- rakterystycznecechyfaktyczniepo- zwalająnaokreśleniewzględnejsiły kontaktów zwarciowych. Badania dotyczące śladów pozostawianych przez kalkę zwarciową jednoznacz- nie wskazują, że ani kształt, ani ko- lor nie pozwalają na wiarygodne określenie wielkości sił zwarcio- wych. Ponadto w żadnym z badań nie stwierdzono, aby przy użyciu kalki możliwe było określenie sek- wencji występowania kontaktów zwarciowych w czasie. 4 5 6a 6b Ryc. 4: Lane podbudowy wymagają ponownej kontroli w artykulatorze tak, aby po oddaniu uzupełnień niedokładności były jak najmniejsze. · Ryc. 5: Ślady pozostawiane przez kalkę zwarciową nie pozwalają na ocenę wielkości działają- cych sił na podstawie wyglądu odbicia kalki – ani jego głębi koloru, ani wielkości i kształtu. Odbicia kalki nie pozwalają także na ocenę kontaktów między zębami w czasie. · Ryc. 6a: Końcówka rejestrująca T-Scan III z wtyczką USB. · Ryc. 6b: Pulpit T-Scan III. 7 8a 8b Ryc. 7: Graficzna prezentacja wyników badania urządzeniem T-Scan III. Dla ułatwienia pracy lekarza, miejsca przeciążeń są widoczne w kolorze. · Ryc. 8a: Schemat budowy czujnika T-Scan III. · Ryc. 8b: Czujnik rejestrujący T-Scan III o wysokiej rozdzielczości. 9 10 11a 11b 12 Ryc. 9: Legenda – skala kolorystyczna pomiaru sił zwarcia. · Ryc. 10: Obrączkowate odbicie kalki, uznawane za oznakę silnego kontaktu zwarciowego. · Ryc. 11a: Górny pierwszy ząb trzo- nowy z 3 dużymi śladami po kalce i górny drugi ząb trzonowy z lekkimi zarysowaniami kalki w części mezjalnej. · Ryc. 11b: Przeciwstawne dolne zęby trzonowe z dużymi czarnymi odbiciami kalki na pierwszym zębie trzonowym i niewielkimi, lekkimi śladami na drugim zębie trzonowym. · Ryc. 12: Wyniki badania urządzeniem T-Scan III – siły zwarciowe w obrębie górnych zębów trzonowych.