Dental Tribune Slovenian Edition

2 KLINIČNA PRAKSA Klinične metode izdelave direktnih estetskih restavracij Pacienti so danes presenetljivo dobro seznanjeni z našim delom. Preko interneta so se seznanili z adhezivno stomatologijo, estetskimi luskami in implantati. Zato imajo tudi svoje zahteve in pričako- vanja, kar je lahko ovira pri samem delu. Poleg tega so zelo zasedeni in imajo omejen čas za zdravlje- nje pri stomatologu. Direktne restavracije so v tem primeru idealne ker so hitre in visokokakovostne (kot pravi eden mojih pacientov: „pridem brez zoba, odidem z zobom”). V članku je predstavljeno več različnih možnosti za izdelavo direktnih restavracij na sprednjih in zadnjih zobeh. Restavracije na sprednjih zobeh Obstaja nekaj različnih metod izdelave direktnih restavracij na sprednjih zobeh. Najenostavnejša metoda, ki zagotavlja dobre re- zultate tako mlajšim kot tudi izkušenejšim stomatologom je delo s silikonskim ključem (Slika 1). Slika 1: Silikonski ključ je vnaprej pripravljen in postavljen na zobe. Ključ omogoča natančno izdela- vo oblike bodoče restavracije. Silikonski ključ se pridobi s pomočjo odtisa (A- ali C-silikon- ski) pred preparacijo zob (če se obdrži oblika ali če je palatinalna ploskev cela) ali pa iz predhodnega voščenega modela oz. poskusnega navoska (“mock-up”) (Sliki 2 in 3). Slika 2: Na podlagi začetnega odtisa se v laboratoriju izdela navosk, ki omogoča izdelavo sili- konskega ključa. Slika 3: Direktna izdelava po- skusnega navoska (“mock-up”) v ustih pacienta – zoba 11, 21 (na zob 21 je postavljena majhna količina kompozita za lažje do- ločanje barve). Potem je izdelan silikonski odtis za izdelavo sili- konskega ključa. 1 2 3 Indikacije Silikonski ključ se lahko uporabi v naslednjih situacijah: 1. velike restavracije III razreda 2. restavracije IV razreda Izbira materiala: Danes je na tržišču veliko ma- terialov. Za optimalno estetiko morajo kompozitni materiali imeti nizko tečnost in visoko translu- centnost (na primer barva Natural (naravna), White (bela) in Clear translucent (prozorna translucent- na) – za izdelavo sklenine. Morajo biti dolgo časa obstojni, vezati se na zobno substanco oz. kompozit brez nastanka zračnih mehurčkov ter se prilagajati v aproksimalnem področju med zobom in matrico, bukalno in palatinalno. Za izdelavo dentina (posebno središč rasti skle- nine - mamelonov) se uporablja material boljše tečnosti in manj translucenten glede na translucent- nost naravnega zoba (na primer opaker A4, OA3, OA2). Ta mate- rial se uporablja za oblikovanje mamelonov (Slika 4). Slika 4: Pri izdelavi incizalnega robu je pomembna izdelava ma- melonov (središč rasti sklenine). V prvem primeru je uporabljena Gradia Direct XA2 za izdelavo treh glavnih mamelonov. 4 Pri mlajših osebah so mameloni zelo izraženi in uporablja se kom- pozit z manjšo opalescenco (svet- lostjo). Pri odraslih ali starejših osebah so mameloni neizraženi oz. odsotni in izberemo drugo opačno barvo. Za mamelone raje uporabljam barvo OA2 kot WO – rekonstru- iram mamelone nasprotnega zoba, tako da barvo nanašam v tankih plasteh (Slika 5), ali če nasprotni zob ni intakten, izdelam 3 glavne mamelone in 3-4 dodatne. Zadnjih pet let profesionalnega dela sem poskušal izpopolniti di- rektno tehniko dela in poiskati ide- Slika 5: Primer prikazuje načelo 3 mamelonov s 3-4 dodatnimi. Za dentin je uporabljena Gradia Di- rect A4, Gradia Direct A2 za glav- ne mamelone in Gradia indirect DO za dodatne. Po naneseni skle- ninski plasti (Gradia Direct NT) so dodatni mameloni preveč pre- sevali. Glede na starost pacienta (60 let) sem dodatne mamelone zamenjal z barvo X-OA2. Končni rezultat je prikazan na sliki 9. 5 alen material. V tem obdobju sem preizkusil sedem različnih kom- pozitov različnih proizvajalcev. V zadnjem letu (2009) sem poskušal izboljšati tehniko dela z uporabo materiala Gradia Direct. To je mikrohibridni kompozit z idelnim razmerjem med kakovostjo, este- tiko in ceno. Korporacija GC mi je omogočila preizkusiti še svoj novi univerzalni nanohibridni kompoizit KALORE. Restavracijske tehnike: Načelo restavracije različnih de- fektov v področju sprednjih zob bi moralo biti enostavno. Predstavl- jam nekaj primerov za prikaz teh- nike restavracije. Izdelavi silikonskega ključa (Slika 1 in 3) in pripravi zob (pred ali po postavitvi koferdama) sledi konvencionalni adhezivni posto- pek (adhezivni postopek popolnega jedkanja ali samojedkanja, vendar vedno po ločenem 30 sekundnem jedkanju sklenine). Izdelava restavracij III razreda Najprej je na vrsti odstranjevanje starih restavracij in sekundarnega kariesa. Izolacija s koferdamom od zoba 14 do 24 brez sponk, da ne ovirajo silikonski ključ. Izdelava palati- Slika 6: Situacija po odstranjeva- nju starih restavracij in kariozne- ga zobnega tkiva. 6 nalne ploskve je enostavna (na- jprej damo kompozit (NT) na si- likonski ključ, potem še na zob – z nameščenim ključem) (Slika 7). Glede na to, da je okluzija že kontruirana (ali preverjena na voščenem modelu oz. mock-upu) ni 7 Slika 7: Palatinalna ploskev je re- stavrirana s pomočjo silikonskega ključa. V tem primeru je upora- bljena Gradia Direct NT. potrebe po dodatnem prilagajanju. Za dentin sem uporabil nizko trans- parentni material (v tem primeru X-OA2), ki preprečuje prodiranje svetlobe in sivino plombe. Za končno skleninsko plast in aprok- simalni stik sem uporabil nevtralno translucentno barvo. Na ta način je celotna restavracija narejena le iz dveh barv enega materiala. Temu sledi končna obdelava plombe z diski in poliranje z gumico in krtačko brez polirne paste. Celoten postopek traja 10-20 minut (odvis- no od izkušenj in ročnih spretnosti stomatologa) (Slika 8). Restavracije IV razreda; korekcija abrazije, erozije in atricije V navedenih primerih se upora- blja enaka tehnika z več poudarka na mamelonih in karakterizaciji zoba. Situacija je enostavna, če je nasprotni zob intakten. Če sta oba zoba defektna, je potrebno določiti starost bodoče plombe – narediti otroški zob, zob mlajše ali starejše osebe. Večina naših pacientov izbere usklajeno ob- liko, barvo, translucentnost in mikropovršino. Starejšim pacien- tom ni priporočljivo izdelati zob Slika 8: Plomba III razreda. Situ- acija pred zamenjavo. Uporabili smo materiale Gradia Direct WT (za sklenino) in Kalore A2 (za dentin). Zaradi dobre transpa- rentnosti kompozita ni potrebna opačna plast. 8 mlajšega s tremi vidnimi mamelo- ni, translucentnim robom in efekti fluoridacije (Slika 9). Slika 9: Korekcija erozije. S ko- rekcijo smo erodirane zobe po- daljšali za 4,5 mm. 9 10 Slika 10: Preoblikovanje spre- dnjih zob - za prva dva primera (korekcija zoba 12 in 22) je za izdelavo dentina uporabljen ma- terial Gradia Direct OA2, za re- konstrukcijo sklenine pa material Kalore A2. 3. abrazija, erozija in atricija 4. zapiranje diasteme 5. preoblikovanje zoba - klinasti stranski zobje, predolgi ali prekratki sekalci 6. preoblikovanje sprednjih zob – podočnika v stranski sekalec ali prvega ličnika v podočnik (v primeru aplazije)