Dental Tribune Slovenian Edition

17RAZISKAVE 9a 9b Popolno zaprtje fistule z mehkim tkivom, lateralni pogled po treh (zgoraj) in po osmih (spodaj) mesecih. 10 Radiografska slika po zapiranju fistule. 11 Zameglitev oblik transplantaci- jskega materiala po treh mesecih. 12 Preoblikovanje luknje po osemnajstih mesecih. 13 Dviganje sinusnega dna in vstav- ljanje Aesthura® Classic implan- tata z 25 Ncm na obravnavanem mestu 26 po 19 mesecih. 14a 14b Histološka analiza mehkega (levo) in trdega (desno) tkiva. Vidni so znaki harvestiranja in priprave posega. tkiva in ju poslali na histološke preiskave. Rezultati Pojav oroantralne fistule V večini primerov smo zdravili fistule po puljenju prvega kočnika (4 od 9 primerov), dve oroan- tralni fistuli sta se zgodili zaradi puljenja drugega kočnika, preo- stali trije primeri pa po puljenju prvega predkočnika, drugega predkočnika in modrostnega zoba. Operacije in celjenje Transplantacijski material se strdi v nekaj minutah in tvori vezano trdno maso znotraj zob- nega žepa. Vsi pacienti so po posegu lahko obremenili nosno votlino, kar pomeni, da se je fistu- la popolnoma zapolnila. Pacienti poročajo o manjši bolečini na prvi dan po operaciji ter rahlem občutku toplote v obravnavanem območju. Oteklin v območju Tabela 2: Pregled pacientov. posega pacienti niso zaznali. Prav tako niso zaznali krvavega nosnega izcedka, ki bi nakazoval na krvavenje v nosno votlino. Material, ki smo ga uporabili za vsadek, je tvoril trdno zapreko in se dobro prilagodil vsem ob- likam ran. ß-TCP zaradi stika s tekočinami rahlo nabrekne, zato se je v obravnavanih primerih material čvrsto namestil v žepke in se dvignil rahlo nad nivo dlesni (slika 6). V dveh tednih je me- hko tkivo prekrilo umetni mate- rial. Posamezne ß-TCP granule smo povezali v zapiranje zgornje plasti tkiv (slika 7). Navpične di- menzije vsadka so se zmanjšale zaradi degradacije, vendar je ma- terial še vedno ostal na običajnem biološkem nivoju. Po štirih do šestih tednih smo opazili popolno okrevanje mehkega tkiva. Opazili smo torej, da je možno preprečiti tudi sesedanje zgornje dlesni. Po devetih mesecih je prvotno kon- veksna ličnica rahlo odstopila in z okluzalnega vidika delovala rav- no (sliki 7 in 8), kar načeloma na- kazuje na manjše oženje dimenzij zgornje dlesni. Vseeno pa so os- tale navpične in vodoravne di- menzije dlesni skorajda identične prvotnemu stanju (slika 9). Radiografija Po zapiranju oroantralne fis- tule smo preko radiografskih posnetkov lahko opazili mate- rial v dveh tretjinah žepa krone, celuloze na dnu žepa pa ni bilo moč opaziti (slika 10). Po treh ali štirih mesecih so robovi trans- plantacijskega materiala počasi bledeli, tkivo, ki je nastalo ob robovih vsadka, pa je s tovrstnim slikanjem videti enako kot kost (slika 11). Navpične dimenzije obrobne kosti se niso spremenile (sliki 10 in 12). Po 18 mesecih smo zaznali spremembe v osredn- jem delu obravnavanega območja žepa izpuljenega zoba (sliki 12 in 13). Kljub temu smo implantat čvrsto in trdno namestili na mesto izpuljenega zoba (slika 13). Histološke analize V vzorcih trdega tkiva, ki smo jih vzeli po 18 mesecih, smo zaznali kapilarno strukturo srednjega dela obravnavanega območja in precej gosto lamelno kost z različnimi stopnjami min- eralizacije (slika 14). Histološka analiza mehkega tkiva je poka- zala vezivno tkivo, ki je pokrilo nekeratinizirane straticirane luskaste epitele. Ostankov mate- riala, ki smo ga vstavili, ni moč opaziti v nobenem primeru, kar smo tudi pričakovali, saj naj bi se material popolnoma vpil v treh do štirinajstih mesecih (Nair et al. 2006; Rothamel et al. 2007). Razprava Dokazano je bilo, da do pojava oroantralne fistule po puljenju zgornjih zob pride pri 0,3 do 4,7 % primerov (Thoma et al. 2006). Če čeljustni sinus ni predhodno vnet, lahko luknjo zapremo zato, da preprečimo obolenja sinusne votline in posledičnih hujših vnetij. Tehniki z zaklopnicami po Rehrmann-Wassermundu ali Axhausnu sta precej invazivni in posledično terjata kirurško premeščanje tkiva zaradi struk- turnih tkivnih sprememb. Re- zultati v veliko primerih niso zadovoljujoči niti z estetskega vidika. Tako lahko trdimo, da je membranski pristop v kom- binaciji z metodo za ohranjanje dlesni po puljenju zob vseeno bolj zaželena metoda zdravljenja. Odprtino lahko zapremo z mem- brano in / ali presajanjem tkiv, luknjo po puljenju pa zapremo z materialom, ki je primeren za ohranjanje zdravega žepa (Beck- er et al. 1987; Watzek 2008). Na koncu rano trdno zapremo z do- datno membrano in / ali presa- janjem mehkega tkiva. Vseeno pa je nujno vedeti, da je opisana tehnika težavna, draga in da jo obvladujejo le izkušeni zobni kirurgi. Minimalno invazivna subantralna avgmentacijska me- toda, ki je neodvisna od mem- bran, je enostavna in učinkovita za zapiranje oroantralne fistule (Thoma et al. 2006). Tehnika, ki smo jo predstavili v tej raziskavi, je popolnoma odvisna od inova- tivnega sintetičnega materiala za presajanje. V svoji osnovi je ma- terial oblikovalen in ga lahko na- nesemo v kakršnokoli odprtino. V stiku s krvjo se material strdi in postane neločljivo trdna a po- rozna gmota. Verjetno je, da ko- agulirana kri v povezanih porah in spodaj ležečih stabiliziranih koagulacijah podpira nastanek nepredušne zapreke. Prve dni po posegu se polimerne plasti, ki posredujejo pri nastanku trdne podlage, navzamejo tekočine, zaradi česar se obseg rahlo poveča in zagotavlja nepredušno zapreko med stenami luknje in transplantacijskim materialom. ß- TCP material je prijazen do tkiv, razvojno čisti ß-TCP pa se razgra- juje vzporedno z nastankom kosti (Nair et al. 2006; Rothamel et al. 2007; Gläser 2009). Za razliko od drugih metod pa opisana suban- tralna avgmentacija ne povzroča dodatnih poškodb mehkemu in trdemu tkivu okoli zdravljenega območja. S tem posegom se lahko izognemo bolečinam, otekanju in večjemu tveganju vnetij, ki lahko nastanejo zaradi rezanja mehkega tkiva in pokostnice, kar za pa- ciente predstavlja veliko prednost. Presajeni material je bil že v dveh tednih prekrit z mehkim tkivom, hkrati pa, v nasprotju z ostalimi tehnikami, luknjo po puljenju zob takoj zapremo. Lahko bi tudi trdi- li, da zapoznelo zapiranje odprte luknje povečuje tveganje za nas- tanek vnetij. Vseeno pa moramo vedeti, da do vnetja ni prišlo niti v opisani raziskavi, niti v večjih raziskavah, ki so jih opravili z oblikovanje identične, toplotno obdelovalne ß-TCP mase za oro- antralne fistule (Gacic et al. 2009; Thoma et al. 2009). Da bi podrob- neje raziskali pojav vnetij, bodo potrebne nadaljnje raziskave, ki bodo morale vključevati prim- erjave večje skupine pacientov. Klinični in radiografski pregledi so pokazali skoraj popolno ohran- itev mehkih in trdnih tkiv, kar je podoben rezultat kot pri metodah z uporabo membran. Razširjanje sinusne votline proti dlesni smo opazili v enem samem primeru po 18 mesecih po puljenju zoba, zaradi česar smo morali vstaviti sinusni implantat (slika 12). ß- TCP material se nadomesti s ko- stjo, ki je prej fiziološko preoblik- ovana. Razširitev sinusne votline se je torej zgodila ravno tako, kot bi se v primeru kateregakoli ne- avgmentacijskega edentološkega nameščanja. Opisana, kar naj- manj možno invazivna metoda za zapiranje oroantralne fistule je iz- redno primerna predvsem za oro- antralne fisture, ki se nahajajo na zgornjih neproblematičnih mes- tih. Predlagamo pa, da se te me- tode ne uporablja, kadar velikost ali oblika okvare ne dovoljuje trdnega nameščanja materiala. V primerih pacientov, ki imajo zelo velike luknje, na primer po puljenju dveh kočnikov, je potrebno poseči po drugih me- todah zdravljenja. V takih prim- erih se namreč lahko zgodi, da se transplantacijski material ob žvečenju izgubi ali celo izpade v sinusno votlino. Prav tako se lahko zgodi, da v plitvem žepu transplantacijskega materiala ne moremo vpeti dovolj varno, če na primer manjka obrazna lame- la. Med to raziskavo smo uspeli zapolniti tudi luknjo z le 3 do 5 mm preostale višine navpične ko- sti. Temu pacientu smo sledili še bolj pozorno, kot je zapisano v protokolu raziskave. Luknje, ki so še plitkejše od te, pa bi morali zdraviti z drugimi metodami. Za zaključek lahko zapišemo, da je raziskana metoda za zdrav- ljenje oroantralne fistule manj invazivna in ima pred klasičnimi metodami nekaj zelo očitnih prednosti. Metoda je hitra in učinkovita, hkrati pa ne prizadene okoliškega tkiva, saj dodatni kirurški posegi niso potrebni. Vsekakor pa je potrebno vedeti, da je na primer v primeru, ko ob- lika ali dimenzije luknje ogrožajo trdno nameščanje transplantaci- jskega materiala, metoda neprim- erna. Strukture mehkega in trdega tkiva se pri tej metodi po večini ohranijo v prvotnem stanju, med damo raziskavo pa zaznali nismo niti zapletov niti neuspehov pri zapiranju lukenj. Avtorja: Dr. Stefan Neumeyer, Dr. Stefanie Neumeyer-Wühr, Nemčija Pacient 1 52 f 15 1 x 0.4 ml - - Starost (leta) Spol Obravnavani del Količina materiala Antibiotiki Jemanje antibiotikov Pacient 2 37 f 26 2 x 0.4 ml 1x 0.15 ml Isocillin 1.2 Mega 3 x 1 dnevno 4 dni Pacient 3 21 f 26 2 x 0.15 ml Isocillin 1.2 Mega 3 x 1 dnevno 4 dni Pacient 4 43 m 16 1 x 0.4 ml Sobelin 300 mg 3 x 1 dnevno 4 dni Pacient 5 53 m 26 2 x 0.4 ml Isocillin 1.2 Mega 3 x 1 dnevno 8 dni Pacient 8 54 m 18 1 x 0.4 ml Isocillin 1.2 Mega 3 x 1 dnevno 4 dni Pacient 9 86 f 27 1 x 0.4 ml Isocillin 1.2 Mega 3 x 1 dnevno 4 dni Pacient 6 62 m 27 1 x 0.4 ml - - Pacient 7 49 f 24 1 x 0.15 ml - -