Dental Tribune Slovenian Edition

16 RAZISKAVE Uporaba polilaktidno-prevlečenega beta-kalcijevega fosfata (ß-TCP) Povzetek Metode za zapiranje oroan- tralne fistule, ki se občasno pojavi po puljenju zob, so in- vazivne in zahtevajo veliko dela. V tokratnem članku ocenjujemo enostavno in učinkovito tehniko za zapiranje tovrstnih lukenj pri devetih pacientih. Oroantralno fistulo v spodnjem delu žepa izpuljenega zoba smo prekrili z razgradljivo celulozo, beljeno s kisikom, dve tretjini kronskega dela zoba pa smo zapolnili s polilaktidno-prevlečenim kalcije- vim fosfatom (ß-TCP), ki se hitro strdi. V vseh raziskovanih prim- erih smo ustvarili neprodušno in zanesljivo pregrado, rana pa se je zacelila brez nadaljnjih težav. Izvirna metoda je neinvazivna in prijaznejša za pacienta. Mehko tkivo je transplantacijski material pokrilo v dveh tednih, naravna širina zoba pa se je povrnila po dveh mesecih. Ohranili smo tako mehko kot trdo tkivo, ob koncu raziskave pa smo kostni vsadek pri vseh primerih nadomestili s čeljustnico. Pri vseh pacien- tih lahko pričakujemo popolno okrevanje čeljustne kosti. Ozadje Oroantralne fistule se lahko pojavijo ob puljenju zgornjih kočnikov in (redkeje) po puljenju Zapiranje oroantralne fistule predkočnikov ali drugih in tretjih kočnikov (Ehrl 1980; Amaratun- ga 1986). V kolikor se stanje ne zdravi, lahko pride do nastanka oroantralne fistule ali kroničnega vnetja sinusnih odprtin (Amara- tunga 1986). Takojšnje in pop- olno zapiranje luknje se izvaja takrat, kadar sinusne odprtine še niso vnete (Kraut and Smith 2000; Greenstein et al. 2008). Pogosto se za zapiranje luknje po puljenju uporablja mehko tkivo, kar se je izkazalo za precej uspešno (Lambrecht 2000). Hkrati pa prekrivanje z mehkim tkivom s seboj prinese paranje sluznice in pokostnice, kar pa je precej invaziven postopek, ki po- gosto povzroča post-operativno otekanje in bolečine (Gacic et al. 2009). Tovrstni posegi vodijo tudi k presajanju tkiv in brazgotinjen- ju. Posledično se v večini prim- erov zgodi, da pacient potrebuje dodatno presajanje tkiv. Zapiranje oroantralne fistule s presajenimi tkivi in membranami predstav- lja alternativo metodi z mehkimi tkivi. Tovrstne kirurške metode lahko kombiniramo z okrepljen- imi merami za ohranitev dimen- zij predela dlesni (Becker et al. 1987; Watzek 2008). Tehnike na osnovi membran in presaditve mehkega tkiva označujemo kot dobre za ohranjanje mehkega in trdega tkiva dlesni in ustne vot- line, zato jih tudi vedno večkrat uporabljamo v praksi (Schwarz et al. 2006; Cardaropoli and Carda- ropoli 2008; Fickl et al. 2008). Kljub vsemu se moramo zavedati, da so zapletene in invazivne, zato vedno predstavljajo tveganje za izpad materiala v sinusno votlino (Thoma et al. 2006). Redko lahko predvidimo, da bo Fistula v luknji 26. 1 2 Zapiranje odprtine s celulozo. 3 Del transplantacijskega materiala se na vrhu splošči. 4 Vstavljanje transplantacijskega materiala v luknji. 5 Luknja se napolni do višine dlesni. 6 Avgment se dan po operaciji rahlo razširi. 7 Površinska degradacija trans- plantacijskega materiala v višini naravne kosti po dveh tednih. 8a 8b Popolno prekritje z mehkim tkivom, okluzalni pogled po treh (zgoraj) in osmih mesecih (spodaj). Področje 18 17 16 15 14 24 25 26 27 28 Fistula 1 – 1 1 – 1 – 3 2 – prišlo do oroantralne fistule, zato se za njeno zapiranje ne pripravi- mo v naprej. Lažja, učinkovita in čim manj invazivna metoda bi tako za pacienta kot za kirurga predstavljala veliko prednost. Zapiranje fistule z vstavljanjem korenini podobnih vsadkov iz poroznega tri-kalcij fosfata (ß- TCP) bi ustrezala vsem kriterijem (Thoma et al. 2006). Metoda se je izkazala kot hitra in enostavna, hkrati pa so pacienti zaznali manj bolečin in otekanja v primerjavi s pacienti, ki so bili zdravljeni s tehniko obrazne zaklopnice (Gacic et al. 2009). Vsekakor je potrebno vedeti, da lahko vsa- dke iz umetnih mas naredimo le z nepoškodovanimi zobnimi koreninami za šablono (Thoma et al. 2006). Tukaj vam predstav- ljamo tehniko za zapiranje oro- antralne fistule brez šablone, pri kateri uporabljamo oblikovalno polilaktidno-prevlečeno ß-TCP maso. V začetku dela je spojina mehka, vendar se strdi v praznem žepu in nato tvori prepreko med ustno in nosno votlino. V tej pi- lotni raziskavi smo podrobneje pregledali, ali je lahko ta inova- tivna metoda uspešna tudi pri za- piranju oroantralne fistule, ki se je zgodila v primerih devetih pa- cientov po puljenju zob. Ocenili smo, kako varno lahko prepreko naredimo ter kako se zdravi in obnavlja poškodovano trdo in mehko tkivo. Materiali in metode Izbor pacientov in opis kliničnih stanj Vse navedene paciente smo na zasebni kliniki z opisano metodo zdravili med 18. 7. 2007 in 17. 10. 2008 po pojavu oroantralne fistule kot posledice puljenja zob. Raziskava zajema 5 ženskih in 4 moške paciente v starosti med 21 in 86 let. Oroantralno fistulo smo diagnosticirali tako, da je vsak izmed pacientov obremenil svojo nosno votlino. Pozitivne izsledke smo potrdili tako vizualno z ogle- dom kot tudi s topim preizkusom. Pacienti, ki bi med raziskavo s povečano količino sluzi kazali znake akutnega vnetja sinusov, bi iz raziskave izključili, prav tako bi bili izključeni tisti, katerih globina čeljustnice bi bila pod 3 mm, saj bi material vsadka težko čvrsto pritrdili. Tovrstnih pacien- tov v času raziskave nismo imeli, zato jih ni bilo potrebno izključiti. Mere lukenj po puljenju zob smo merili z inštrumenti, radiograf- sko in na podlagi rentgenskih slik (sliki 1 in 2). Luknje so merile med 6 in 14 mm v meziodistalni in med 8 in 12 mm v lično-oralni smeri. Višina čeljustnice v žepku je merila med 3 in 11 mm. Vsi žepki so imeli zdrave dlesni. Zapiranje oroantralne fistule V prvem koraku je bilo mesto luknje v spodnjem delu žepa izpuljenega zoba pokrito s celu- lozo, beljeno s kisikom (izdeluje- jo Tabotamp, Johnson&Johnson Medical, Gargrave, United King- dom), da bi preprečili izpad trans- plantacijskega materiala v nosno votlino (slika 2). Šele po stabi- lizirani koagulaciji smo žepek napolnili s sintetičnim nadomest- kom kosti (easy-graft®, proiz- vaja Degradable Solutions AG, Schlieren, Švica) vse do višine dlesni.Materialsestojiizporoznih ß-TCP granul, ki so prekrite z 10 μm tankim slojem polilaktida. Z mešanjem granul s tekočim mehčalcem v brizgi se polimerna plast zmehča in iz granule do- bimo oblikovno maso. Odvečno tekočino moramo odstraniti pred nanosom mase tako, da jo pop- ivnamo s sterilno krpico. Masa se nanaša neposredno iz brizge na mesto manjkajoče korenine. V primeru, da manjka večji del, vrhnji del mase sploščimo zato, da na že prej stabilizirani koagu- laciji preprečimo pritiskanje ali izpad mase (slika 3). Maso nežno pritisnemo v luknjo in poravnamo po celotnem žepu z ostro žlico (slika 4). Lepilu podobna zmes se strdi v stiku s krvjo ali drugimi tekočimi snovmi, v nekaj minutah pa iz nje nastane trdna, porozna in po luknji oblikovana umetna kost (slika 5). Mehkega tkiva se pri postopku ne šiva. Celotno za- piranje fistule smo preverjali tako, da smo obremenili pacientovo nosno votlino. Polnjenje lukenj smo ocenili radiografsko. Da bi zmanjšali pritisk na transplant- acijski material, pa smo paciente prosili, naj se ne useknejo na dan po operaciji, ter da se pazljivo prehranjujejo oziroma da mehan- sko ne obremenjujejo operirane strani čeljusti. Šest pacientov je 3 do 8 dni med zdravljenjem jemalo antibiotike širokega spektra, trije pa so antibiotike kot preventivo za morebitne težave zavrnili (tab- ela 2). Napredek Ponovni pregledi pacientov so bili dogovorjeni naslednji dan, sedem dni po operaciji ter dva in pet tednov po operaciji. Če je pacientovo stanje zahtevalo, smo preglede dogovorili tudi bolj po- gosto. Eden od pacientov ni prišel na pregled sedmi dan po operaciji, dva pacienta pa nista imela časa za pregled po dveh in petih ted- nih. Vse paciente smo pregledali vsaj enkrat med prvim in drugim tednom po operaciji, vsem razen enemu pacientu pa smo sledili vsaj štiri tedne ali več. Zapiranje oroantralnih fistul, zdravljenje in celjenje smo dokumentirali, fo- tografirali s fotoaparatom in ra- diografsko. V enem primeru smo odvzeli vzorec mehkega in trdega Tabela 1: Lokalizacija fistule po puljenju zoba.