Dental Tribune Édition Française

Dental Tribune Édition Française | Octobre 201110 Pour réaliser une anesthésie dentaire chez l’enfant, le praticien doit vaincre les peurs et lesréticencesdel’enfantetchoisirlebonma- tériel et la méthode la plus adaptée, sans risque pour le patient. Il doit aussi parfois vaincre sa propre angoisse. C’est l’un des actes les plus anxiogènes pour l’enfant comme pour le chirurgien-dentiste. Quelles règles générales chez l’enfant ? Les règles concernent autant l’aspect psychologique que l’aspect physiologique. La première règle est de savoir trouver les mots adaptés à la psychologie de l’enfant. En général, éviter les phrases avec une négation («N’aie pas peur», «ça ne fera pas mal»…), les mots qui font mal («piqure», «mal», «serin- gue»…) ou les images négatives. Chaque chi- rurgien-dentistedoittrouverlesmotsadaptés àsaproprepersonnalitéetàcelledel’enfant. Ladeuxièmerègleestdenepasmontrerles instruments qui font peur (seringue, ai- guille). Les systèmes non métalliques, no- tamment en forme de stylo, sont mieux ac- ceptés par les enfants (Figure 1). Préparer les choseshorsdesavue,passerlesinstruments en arrière du fauteuil, soustraire l’instru- ment de la vue de l’enfant au moment de l’a- nesthésiesontsouventnécessaires.Lerôlede l’assistante est primordial dans ces mo- ments. Comme pour toute substance injectée, tout médicament, il existe des quantités maximales administrables à un enfant. Elles sontfonctionsdel’âgeetdupoids.D’unema- nière générale, la dose maximale est de 7 (ar- ticaïne) à 10 (lidocaïne) mg/kg, soit environ une cartouche (1,8 ml) par 10 kg de poids. A l’exceptiondequelquesrarespathologies,un vaso-constricteur peut être utilisé à partir de l’âge de 6 mois. Quelle méthode choisir ? Il existe trois grands types d’anesthésie (Tableau 1) : par infiltration (intra-muqueu- ses, essentiellement para-apicales et troncu- laires), juxta-osseuses et intra-osseuses. Parmilesintra-muqueuses,seuleslestron- culaires n’ont aucune action par diffusion à travers l’os. Elles n’ont pas ou peu d’intérêt chezlejeuneenfant(moinsde8ou9ans)chez qui le passage à travers l’os est possible avec desanesthésiespara-apicales.Après9ans,les tronculaires mandibulaires postérieures peuvent posséder un intérêt, en particulier quand une inflammation locale persiste au niveau des dents à anesthésier. Chez l’enfant, l’épine de Spix est située plus bas et propor- tionnellement plus en arrière que chez l’a- dulte. Les repères sont donc différents : chez un patient de 10 ans, la pénétration mu- queusesefaitenétantjusteau-dessusduplan d’occlusiondesmolairesetnon10à15 mmau- dessus comme chez l’adulte. Il faut aussi se méfier de la déflexion de l’aiguille quand elle passeàtraverslestissus.S’iln’yfaitpasatten- tion,lepraticienrisquedenepasinjecterlàoù il pense le faire ! Quand l’enfant ouvre peu la bouche, la tronculaire par technique d’Aki- nosi-Vaziranipeutêtreintéressantecarellese pratiquearcadesenocclusion.Quellequesoit la technique tronculaire choisie, l’aspiration avant injection est obligatoire : l’injection dans les vaisseaux est plus fréquente chez l’enfant que chez l’adulte ! Les para-apicales restent pour la plupart des praticiens les anes- thésiesderéférencehormispour les molaires permanentes man- dibulaires. Le but de cet article n’est pas de revenir sur ces tech- niques dont les praticiens connaissentbienlesavantageset les limites, en particulier la né- cessitédecomplémentspalatins souvent douloureux. Il nous pa- raît plus intéressant d’évoquer les techniques juxta-osseuses et intra-osseuses qui peuvent être descomplémentsoudesalterna- tives chez l’enfant et aussi chez l’adulte. Les techniques juxta-osseu- ses permettent une injection prochedel’ospermettantladif- fusiondansl’osspongieuxàtra- vers les nombreux canaux nourriciers qui traversent la corticale osseuse. Au maxil- laire, l’AMSA (Anterior Middle Superior Alveolar (injection) = anesthésiemaxillairemédiane) et l’anesthésie au trou naso- palatin permettent d’anesthé- sier plusieurs dents en même temps. L’AMSA (Figure 2) est ef- fectuéeeninjectantauniveaudesprémolai- res (ou molaires temporaires) à égale dis- tancedelalignedescolletsetdelaligned’in- flexion du palais. Cette technique permet, avec une seule injection, d’anesthésier de l’incisive centrale à la racine mésiale de la première molaire permanente. L’anesthé- sie au trou naso-palatin se réalise en arrière des incisives centrales, au niveau de la pa- pillebunoïde.Ellepermetd’insensibiliserde canine à canine. Le plus souvent, un côté (droit ou gauche) est préférentiellement anesthésié. Ces deux techniques permet- tent donc d’anesthésier plusieurs dents à la fois sans nécessité d’injecter beaucoup d’a- nesthésique. Un autre avantage est que les muqueuses labiales et jugales ne sont pas endormies. Le patient n’est pas gêné par la sensationd’engourdissement,cequiestpar- ticulièrement utile chez le jeune enfant. La principalelimiteestliéeàl’injectiondansde la muqueuse attachée. La pression est im- portante, rendant l’injection douloureuse si celle-ci est effectuée trop rapidement. La so- lution consiste en une injection lente. Les systèmes avec assistance électronique sont particulièrement indiqués. Les systèmes de seringue avec crémaillère (type Ligaject™, Citoject™, Paroject™) permettent aussi une forme de contrôle de la pression d’injection enfractionnantcelle-ci.Avecuneanesthésie intra-ligamentaire, la solution anesthé- sique diffuse rapidement dans l’os spon- gieuxsous-cortical :1,2 ml(2/3d’unecartou- che) permettent une diffusion à travers l’os jusqu’à l’apex de la dent. Cela explique que de nombreux praticiens l’apprécient. CONFÉRENCE EN DIRECT Quelle anesthésie chez l’enfant ? Groupe Type Anesthésies par infiltration Para-apicale Intra-pulpaire (non recommandée) Tronculaires mandibulaires Epine de Spix Méthode de Gow Gates Méthode deVazirani-Akinosi Trou mentonnier Anesthésies maxillaires Sous-orbitaire Anesthésies juxta-osseuses Intra-ligamentaire Anesthésies maxillaires Trou naso-palatin AMSA (alvéolaire antérieure médiane maxil- laire) Anesthésies intra-osseuses Intra-septale Trans-corticale Ostéocentrale (Trans-septale) Trigone rétro-molaire osseux mandibulaire (exceptionnel chez l’enfant) Figure 1.Différents systèmes d’injection. De bas en haut,non métalliques avec assistance électronique à l’injection et forme de stylo (Sleeper One™,TheWand™) ou non (Anaeject™),métalliques, sans assistance électronique,avec injection fractionnée (Liga- ject™) ou non (seringue classique). L’anesthésieintra-ligamentaireestenfait l’équivalent d’une anesthésie intra-os- seuse.Maiselledemandeplusdequantité d’anesthésique pour obtenir la même ef- ficacité. Elle est à éviter chez l’enfant à risque infectieux.