Dental Tribune Bulgaria

ПрАктикА • ПАроДоНтоЛоГиЯ Фиг. 1 Фиг. 4Фиг. 2 Фиг. 3 Фиг. 1 Първоначална консултация – инфектиран зъб 21; фиг. 2 Костен графт – CTG; фиг. 3 Оздравяване на гребена след 3 месеца; фиг. 4 Оздравяването 2 месеца след процедурата с Roll- ламбо и отстраняване на оздравителния абътман; фиг. 5 Модифицираният модел с оптимален гингивален контур; фиг. 6 Завинтваща се временна корона; фиг. 7 Временната корона един месец по-късно; фиг. 8 Матурираните и преоформени маргинални тъкани 3 месеца по-късно; фиг. 9 Идеално циркониево възстановяване с естетични маргинални тъкани. Фиг. 5 Фиг. 6 Фиг. 7 Фиг. 8 Фиг. 9 форма да осигурява анато- мично по-правилен преходен профил, е по-сигурно да се из- ползват импланти със стан- дартен диаметър в естетич- ната зона, за да се избегнат изтъняването на кортикал- ната кост и прекомерната мекотъканна рецесия: • дизайнът на импланта в областта на шийката тряб- ва да стабилизира крестал- ната кост, като награпавя- ванията и резбата се при- ближават максимално до платформата; • имплантатната шийка преминава от дивергентна част към успоредни или кон- вергентни стени; • шийката е последната резба, за да заключи механич- но и триизмерно крестална- та кост и да трансформира вредните сили на огъване в компресивни; и • полираната шийка е по- крита с награпавена повърх- ност. дизайн на лаМБото използването на ограничено ламбо, с което се предпазват папилите и се намалява ап- роксималната костна загу- ба, ще доведе до по-добър ес- тетически резултат, като от вестибуларно инцизията трябва да е сулкуларна, за да се избегне образуването на видим цикатрикс. Успешното имплантоло- гично лечение вече не се оце- нява по това, дали имплан- тът е осеоинтегриран или не. Функционалният и ес- тетическият успех на им- плантологичното лечение във фронта зависят не само от качеството на възстано- вяването, но и от финално- то състояние на контура и стабилността на маргинал- ната гингива и апроксимал- ните папили в хармония със съседните зъби. Наличието на костна тъкан около шийката на им- планта е решаващ фактор за естетическия успех. Затова прецизната позиция и ориен- тация на импланта в трите измерения на пространство- то са фундаментални за ка- чеството на крайния резул- тат. Наличието на папила и запазването на хармоничен гингивален ръб при имплан- ти във фронта зависят от два параметъра – поставяне на импланта и възстановя- ване върху импланта. Platelet–rich Fibrin PRF може да се разглежда като автогенен оздравите- лен биоматериал – фибринов съсирек, в който са концен- трирани левкоцити, тромбо- цити и други молекули, бла- гоприятни за имунитета и оздравяването. През послед- ните пет години използване- то на PRF се разви неимовер- но и доказа своята ефектив- ност и потенциал при про- цедури за костни присадки и мукогингивални процедури, включително за превенцията на периимплантатната гин- гивална рецесия. PRF може да се използ- ва самостоятелно, когато има минимален процеп меж- ду костта и импланта. При по-голямо разстояние (или при липса на една или пове- че кортикални стени, при де- хисценции или в екстракци- онни участъци, при които е контраиндицирано имедиат- но имплантиране) PRF се из- ползва в съчетание с алоген- на кост или синтетичен кос- тен заместител. съединителнотъКанна присадКа Дебелият гингивален биотип с голямо количество прикре- пена кератинизирана гинги- ва ще е по-резистентен към травматична или възпали- телна рецесия, докато тън- кият биотип е по-склонен към периимплантатна реце- сия вследствие на резорбция на тънката вестибуларна костна пластинка. използва- нето на съединителнотъкан- на присадка превръща тън- кия биотип в дебел. Гингивал- ният биотип играе роля и за нивото на тъканите около импланта; така че тези при- садки може да подобрят ста- билността на гингивалния ръб и да подобрят тъкан- ния мениджмънт по време на цялата възстановителна фаза. Също така е необходи- ма адекватна зона прикрепе- на гингива, за да се прикри- ят шийката на импланта и преходът абътман/възста- новяване апроксимално. аБътМан и възстановяване За да се запазят меките и твърдите тъкани около абът- мана на импланта, транс- мукозният аспект на връзка- та на абътмана трябва да е тесен и конкавен, а не широк и дивергентен, за да се уде- белят и имобилизират цир- кулярните меки тъкани око- ло връзката. това ще предиз- вика задебеляване на съедини- телната тъкан и ще увеличи интерфейса между импланта и меките тъкани, създавайки съединителнотъканен 0-пръс- тен, който гарантира дълго- срочна стабилност на биоло- гичната ширина. Под възстановяването абътманът трябва да осигу- ри максимално пространство за меките тъкани. Потопе- ният профил трябва да е не- гативен, за да се избегне ком- пресията на меките тъка- ни и да се осигури максимал- на дебелина и стабилност за тях и повече място за биоло- гичното пространство. За да се избегнат много- кратното свързване и осво- бождаване на протетични- те компоненти и/или абът- мани, се препоръчва окон- чателният абътман да се свърже на хирургичния етап и да се остави необезпокоя- ван, особено при пациенти с тънък и среднодебел био- тип. Ако се наруши биоло- гичната ширина, например при многократно свързване на абътмана, съединителна- та тъкан и съединителният епител мигрират апикално спрямо връзката имплант– абътман, което често води до костна загуба, особено при тънък гингивален био- тип. оптимална естетика ще се постигне, ако финал- ният абътман се инсталира в момента на поставяне на импланта и се остави така през цялата възстановител- на фаза, като така се запа- зят костта и мекотъканна- та архитектура. Биоматериалите за про- тетичните компоненти трябва да се ограничат до титан, алуминиеви и цирко- ниеви оксиди, които са един- ствените материали, позво- ляващи адхезия към съедини- телния епител, хемидесмо- зоми и съединителнотъкан- ни фибробласти. трябва да се избягват злато и гланцирана керамика, тъй като те не са биосъвместими трансмукоз- но и водят до репозиционира- не на мукозното запечатва- не по-апикално спрямо ший- ката на импланта, най-чес- то за сметка на кост. При свързването на им- планта, ако има микропро- цеп, микробното просмуква- не може да доведе до възпале- ние и маргинална костна за- губа. Затова е важно да се сведе до минимум наличието на бактерии около връзката имплант/абътман. Запечат- ването при дизайн на абът- мана от типа заключващ се тейпър е доказано херметич- но по отношение на бакте- риалната инвазия ин витро. Две седмици след хирур- гията реконтурирането на провизорите и добавянето на самополимеризираща пласт- маса трябва да осъществя- ват минимален натиск вър- ху съседните папили и апика- лизиране на апроксималните контакти. тази концепция за цервикален натиск важи само апроксимално, но не и вестибуларно, където меки- те тъкани и колагеновите възелчета трябва да се раз- теглят или компресират, за да се стимулира папилата. от вестибуларно преход- ният профил на провизора и на окончателното възстано- вяване трябва да е плосък или конкавен. всяко изпъква- не влияе негативно на вер- тикалното ниво на периим- плантатните меки тъкани и води до гингивална рецесия. оКлузална травМа Прекомерният натиск, во- дещ до деформация на кост- та около титаниеви им- планти, може да предизвика костна фрактура и костна резорбция в асептична сре- да. Биологичният отговор на костта спрямо сили на опън е сходен – променя се само зоната на концентри- ране на стреса. използване- то на коничен имплант на- малява стреса за импланта, като го мести далеч от ший- ката, и подобрява разпреде- лянето на силите по тяло- то на импланта, което ин- директно намалява цервикал- ната костна резорбция. кон- тролът върху хоризонтални- те оклузални сили през пър- вите месеци на функция е ре- шаващ фактор за редуцира- не на стреса в кресталната зона и намаляване на крес- талната костна загуба. заКлючение избягването на мекотъкан- на рецесия, особено при тъ- нък и среднотънък биотип, изисква спазването на някол- ко критерия. Сред тях са би- ологичните принципи, което принуждава клинициста да промени дизайна на имплан- та/шийката и абътманите, за да се намали или предо- тврати ремоделирането на кресталната кост и стаби- лизиране на обема на меките тъкани. Препоръчват се не- инвазивни хирургични проце- дури, без ламбо. когато лам- бото е наложително, е жела- телен мекотъканен графт, което подобрява биотипа и създава едно стабилно ме- котъканно ниво. имедиат- ното имплантиране след ек- стракция не запазва меките и твърдите тъкани, но има благоприятен ефект върху естетическия резултат, ако се спазват определени хирур- гични протетични правила. имплантите с награпа- вена повърхност и дизайн с микроулеи предлагат по-до- бър контакт кост–имплант в шиечната област. Проте- тичните процедури тряб- ва да изключват множество свързвания/откачвания и да включват биосъвместими материали. Андре Са- адун се ди- п л о м и р а като орален хирург във Факултета по дентал- на меди- цина в Па- риж, специализира в област- та на пародонтологията (University of Pennsylvania) и имплантологията (University of California, Los Angeles). Професор в катедрата по пародонтология в Универси- тета в Южна калифорния. Проф. Саадун е световноиз- вестен лектор, автор на над 150 статии и съавтор в раз- лични научни книги, сред ко- ито: The Art of the Smile, The Art of Treatment Planning and Ridge Preservation – Updates and Innovations. има частна практика в Париж, насочена към естетичната пародон- тология и имплантология. информация за автора: 5