Dental Tribune Italian Edition

10 Italian EditionAnno V n. 2 - Ottobre 2011 Pratica & Clinica OT pagina 9 Non è un bracket dotato di bite plane tipo ORMCO VII genera- zioneodibiteplaneausiliaritipo gli Stealth American Orthodon- tics: ciò richiede di studiare la posizione dei bracket prima del bonding, in modo da non inter- ferire con l’OVJ e OVB denta- le né attuale né finale, oppure richiede, in alternativa, ove non è possibile quanto sopra, di rea- lizzare rialzi occlusali in resina, secondo le esigenze cliniche ini- ziali e posizionando i bracket in modo che non interferiscano con la posizione finale dei denti. Il bracket non è dotato di hooks, e ciò rende un po’ meno agevole la legatura singola, ma non impe- disce la legatura continua. In compenso, l’assenza dell’uncino rende il bracket meno traumati- co per la gengiva e la lingua. La trazione con elastici inter- mascellari, qualora richiesta, deve invece avvalersi di bottoni estetici posti sul lato vestibola- re, tipo i ganci direct bonding Natura Leone. Bonding Il bracket può essere incollato con bonding diretto(9-13) , posi- zionandolo mediante i transfer IDEA-L Leone (Fig. 1a)(17,18) ; oppure con un Jig termoformato sul modello in gesso di guida per l’altezza dei bracket (Fig. 1b); o, infine, con bonding indiretto, se richiesto dalla complessità del caso o se così gradito dall’opera- tore(14-16) . Il bonding diretto per- mette di evitare di avvalersi di complesse e costose tecniche di laboratorio, e rende l’uso clini- co del bracket più semplice e la terapia molto meno onerosa dal punto di vista economico sia per il clinico sia per il paziente(19,20) . Per il bonding è stato utilizza- to l’adesivo bicomponente Phase II della Reliance per l’elevata consistenza e stabilità di questo materiale durante il posiziona- mento, che è tale da consentire sia la realizzazione diretta di spessori (resin pads), che com- pensano l’anatomia linguale variabile di ogni singolo dente e quindi determinano l’in-out, sia le cuspidi linguali dei premola- ri, per ancoraggio del bracket, ove sia carente la dimensione verticale della superficie lin- guale del premolare stesso. Dato che il bracket in oggetto si pre- senta con una sede per le lega- ture piuttosto chiusa e ritentiva, il collante tende a impegnarla, e a volte è necessaria la rimozio- ne con fresa, a polimerizzazione avvenuta. Il bracket linguale IDEA-L Leone va quindi incol- lato con la legatura in sede dal- la parte cervicale, ben inserita nell’aletta, impegna poi dalla parte occlusale un apposito gan- cio del transfer monouso forni- to in diverse misure, a seconda dell’altezza a cui si vuol posi- zionare il bracket. Il transfer è dotato anche di una guida delle stesse dimensioni dello slot del bracket (Fig. 1c). La lunghezza a scelta del braccetto del tran- sfer (sono in dotazione 6 misu- re) permette di individualizzare l’altezza di posizionamento del bracket. Il posizionamento può anche essere eseguito prima sul gesso della malocclusione per una maggior precisione e con- trollo; in questo caso si fissano poi i braccetti dei jig in un’unica struttura in silicone trasparente che fa da transfer per il bon- ding(17) . Per l’arcata inferiore – più accessibile alla vista diretta dell’operatore – è possibile, se il clinico lo gradisce, il bonding senza transfer, come avviene per altri bracket linguali a bonding diretto a tecnica 2D. In questo caso, è fondamentale impegnare lo spazio di legatura di entram- be le alette con la legatura stessa per impedire il flush di resina. Per determinarne la posizio- ne mesio-distale e l’inclinazione del bracket, ci si riferisce all’asse lungo del dente. Per l’in-out ci si avvale, in fase di bonding, di compensi messi in atto direttamente dal clinico grazie alla modulazione dello spessore del resin pad; ciò richie- de poi una verifica clinica e un possibile ulteriore compenso con pieghe di primo ordine sull’arco. Possibile il bonding indiretto in casi di maggior complessità clinica(21-24) , sia avvalendosi di tecniche di bonding indiretto semplici e a basso costo (da rea- lizzare in studio con transfer in silicone) sia di tecniche più com- plesse e costose che richiedono il set up, la realizzazione di archi ideali, la stampa di transfer in materiali termoformati, e quin- di l’intervento del laboratorio. Si possono, infine, anche rea- lizzare in studio, sul gesso, con una termoformatrice tipo Bio- star, delle mascherine da inseri- re sulla superficie occlusale dei denti durante il bonding diretto, ritagliate in direzione cervicale dal lato linguale, fino a stabili- re uno stop in altezza a livello del quale posizionare il bracket. Questo sistema permette una verifica su gesso e una guida efficace in bocca per il posizio- namento in altezza del bracket per chi voglia posizionarlo com- pletamente a mano. Selezione dei casi diagnosi e indicazioni Le nostre terapie verranno selezionate tra i casi risolvibili con una tecnica 2D per il con- trollo dei movimenti di primo e secondo ordine nel piano oriz- zontale e verticale, cioè l’alli- neamento e il livellamento e la rotazione. Si può gestire con opportuni accorgimenti l’in-out, ma per definizione non si può gestire un movimento 3D, cioè il torque(2,5,17,19,25) . Un bracket 2D, quindi, non necessita di uno slot a sezione quadrangolare, e potrebbe avere uno spazio/slot a sezione gene- ricamente tonda, semicircolare, per non ricever informazioni di torque ingestibili. Prototipo di questa tecnica è stato il bracket Philippe, poi perfezionato nel 2D Insubria Forestadent. Il nostro bracket ha inve- ce una sezione quadrangolare, come altri bracket indicati per tecniche linguali semplifica- te, ad esempio il bracket STb Light Lingual System di Scuzzo e Takemoto o il Simple System American Orthodontics; quin- di, per gestire una meccanica 2D per cui è stato concepito, deve ingaggiare solo archi ton- di. Uno slot quadrangolare apre però la possibilità di utilizzarlo cautamente e con opportuna sperimentazione di tecnica e clinica, anche con metodiche di laboratorio che prevedano il set up e l’inserimento di dati di torque, con possibilità di utilizzi e indicazioni più ampie, benché mirate. L’indicazione elettiva è quin- di in casi in cui il torque non è richiesto, casi di allineamento, livellamento e derotazione. Il caso paradigmatico è di prima classe con affollamento mode- rato, che non richieda avulsio- ni, ma semplicemente striping interprossimale degli incisivi inferiori. Molto indicato, per l’azione livellante sul piano occlusale, è anche nei casi di morso profondo, in prima Clas- se, anche con affollamento. Utilissimo nei ritrattamenti per recidiva dell’affollamento dei frontali inferiori in pazien- ti che non hanno portato dili- gentemente l’apparecchio di contenzione; il fatto di essere invisibile lo rende meglio accet- to nei ritrattamenti, in pazien- ti che non sono più motivati ad avere un ulteriore apparecchio visibile. Altra indicazione eletti- va è appunto il suo essere invi- sibile, quindi l’uso in pazienti adulti o comunque pazienti che per motivazioni sociali necessi- tano di un apparecchio che non interferiscaconlavitadirelazio- ne e che desiderano trattamenti prevalentemente cosmetici. Successione clinica di archi e tecnica linguale Il primo arco è lo .012 NiTi. Se si bonda l’arcata fino ai pre- molari o oltre l’arco, va piegato a forma di mushroom arch con l’uso del calore, per eliminare l’effetto memoria nel punto di piegatura. Per i casi semplici di allineamento e livellamento ci si avvale poi in successione di uno .014 NiTi e per finire si uti- lizza un TMA .016 o, nei casi più complessi, uno Stainless Steel Australiano .016 a seconda del grado di livellamento rimasto da correggere. Dato che la gran parte dei casi di affollamento riguarda i frontali, e che i casi non sono in genere estrattivi, si eviden- zia spesso un Bolton alterato e si ricorre quindi per ottenere spazio allo striping interprossi- male. Casistica e problemi clinici Affollamento lieve Paziente L.A., femmina; pre- senta nell’arcata inferiore affol- lamento lieve, I Classe canina e molare, I Classe scheletrica (Figg. 2a-d). Caso non estrattivo. Situazio- ni cliniche di questo tipo, sia come malocclusione primitiva che come recidiva per frattu- ra o distacco del retiner, sono piuttosto frequenti nella prati- ca quotidiana. Spesso il pazien- te si presenta per la risoluzione di questi problemi per motivi puramente estetici, se non addi- rittura cosmetici. Il piano terapeutico prevede la modica inclinazione vestibo- lare degli incisivi inferiori per portare i margini incisali su un arco di cerchio più ampio e sufficiente a recuperare i pochi millimetri di spazio mancanti. OT pagina 11 Figg. 3a, b, c - Biretrusione con linguo-versione degli incisivi centrali superiori e inferiori in bruxista con usura importante dei margini incisali inferiori, affollamento medio-grave biarcata e rotazioni. Figg. 3d, e - Espansione di arcata e apertura del morso mediante vestibolarizzazione e intrusione dei centrali superiori per ottenere lo spazio fisiologico per ricostruire il margine incisale degli incisivi inferiori e ripristinare una corretta guida frontale in bruxista.