Dental Tribune Italian Edition

E siste un vecchio principio in chirurgia ossea secondo il quale un sito chirurgico con un buon sanguinamento guarirà correttamen- te; un sito con sanguinamento ridotto, al contra- rio, soffrirà probabilmente a causa di infezioni, necrosi o semplicemente guarigione ritardata. Un buon sanguinamento si trasforma presto in un coagulo denso di fibrina che promuoverà la neoangiogenesi (1) necessaria per la guarigione della ferita, il rimodellamento dei tessuti (2) e per il drenaggio imunitario legato alla rapida azione leucocitaria di pulizia e protezione del sito dalle infezioni. Il PRF secondo la tecnica di Choukroun - L-PRF secondo l’ultima classificazione (3) – con- sente di ottenere grandi quantità di fibrina ricca di fattori di crescita e leucociti (4,5) che è possibi- le impiegare sotto diverse forme: di per sè, come materiale riempitivo, per promuovere la rigene- razione ossea legata al sinus-lift (6,7), come filler nella chirurgia plastica (8), come materiale rico- struttivo in chirurgia maxillo-faciale (9,10), come materiale da innesto nella ricopertura di reces- sioni gengivali (11), come materiale addensante e membrana di protezione negli innesti ossei, se- condo la tecnica chiamata NBR (Natural Bone Re- generation (12,13). Demandando gli aspetti clinici sopra elencati a specifici corsi formativi sul PRF e le tecniche di rigenerazione tissutale, desideriamo, brevemente, qui soffermarci sui protocolli di trattamento di siti post-estrattivi complessi e lesioni cistiche annes- se. I siti post-estrattivi, di norma, guariscono au- tonomamente bene, soprattutto in presenza di tutte le pareti ossee; esistono, tuttavia, indicazioni all’impiego del PRF come adiuvante della guari- gione in alcuni specifici casi: - nel caso di follow-up successivo a procedure in- daginose di estrazione (es. radici divergenti, denti in inclusione parziale o totale) con possibile trau- ma osseo, è possibile si manifestino dolore, ede- ma, sanguinamento, ematomi. È anche possibile l’instaurarsi di osteite (secca o settica) associata con un ritardo di guarigione dovuto a ridotto san- guinamento od instabilità del coagulo. La lettera- tura dimostra che, analogamente ad altri tipi di concentrati piastrinici (14-16), il PRF contribui- sce alla decontaminazione del sito (17,18), riduce l’infiammazione e favorisce la formazione ossea. Rispetto ad altri concentrate piastrinici, il PRF rilascia gradualmente nel sito i fattori di crescita inglobati nelle maglie di fibrina (19-21). La spessa matrice di fibrina matrice di PRF, inoltre, presen- ta una consistenza maggiore rispetto ai coaguli di PRP, favorendo, verosimilmente, il mantenimento dell’architettura alveolare agevolandone la ripara- zione (CASO 1). E siste un vecchio principio in chirurgia ossea secondo il quale un sito chirurgico con un buon sanguinamento guarirà correttamen- te; un sito con sanguinamento ridotto, al contra- rio, soffrirà probabilmente a causa di infezioni, necrosi o semplicemente guarigione ritardata. Un buon sanguinamento si trasforma presto in un coagulo denso di fibrina che promuoverà la neoangiogenesi (1) necessaria per la guarigione della ferita, il rimodellamento dei tessuti (2) e per il drenaggio imunitario legato alla rapida azione leucocitaria di pulizia e protezione del sito dalle infezioni. Il PRF secondo la tecnica di Choukroun - L-PRF secondo l’ultima classificazione (3) – con- sente di ottenere grandi quantità di fibrina ricca di fattori di crescita e leucociti (4,5) che è possibi- le impiegare sotto diverse forme: di per sè, come materiale riempitivo, per promuovere la rigene- razione ossea legata al sinus-lift (6,7), come filler nella chirurgia plastica (8), come materiale rico- struttivo in chirurgia maxillo-faciale (9,10), come materiale da innesto nella ricopertura di reces- sioni gengivali (11), come materiale addensante e membrana di protezione negli innesti ossei, se- condo la tecnica chiamata NBR (Natural Bone Re- generation (12,13). Demandando gli aspetti clinici sopra elencati a specifici corsi formativi sul PRF e le tecniche di rigenerazione tissutale, desideriamo, brevemente, qui soffermarci sui protocolli di trattamento di siti post-estrattivi complessi e lesioni cistiche annes- se. I siti post-estrattivi, di norma, guariscono au- tonomamente bene, soprattutto in presenza di tutte le pareti ossee; esistono, tuttavia, indicazioni all’impiego del PRF come adiuvante della guari- gione in alcuni specifici casi: - nel caso di follow-up successivo a procedure in- daginose di estrazione (es. radici divergenti, denti in inclusione parziale o totale) con possibile trau- ma osseo, è possibile si manifestino dolore, ede- ma, sanguinamento, ematomi. È anche possibile l’instaurarsi di osteite (secca o settica) associata con un ritardo di guarigione dovuto a ridotto san- guinamento od instabilità del coagulo. La lettera- tura dimostra che, analogamente ad altri tipi di concentrati piastrinici (14-16), il PRF contribui- sce alla decontaminazione del sito (17,18), riduce l’infiammazione e favorisce la formazione ossea. Rispetto ad altri concentrate piastrinici, il PRF rilascia gradualmente nel sito i fattori di crescita inglobati nelle maglie di fibrina (19-21). La spessa matrice di fibrina matrice di PRF, inoltre, presen- ta una consistenza maggiore rispetto ai coaguli di PRP, favorendo, verosimilmente, il mantenimento dell’architettura alveolare agevolandone la ripara- zione (CASO 1). - La seconda situazione è legata alla necessità di sostituire uno o più denti estratti con un restauro implanto-protesico. Una completa e quantomai anticipata guarigione ossea del difetto ossea è au- spicabile al fine di posizionare gli impianti nelle migliori condizioni anatomiche possibili (senza incorrere in processi di riassorbimento di volu- me osseo. La guarigione ed il rimodellamento del sito sono altamente dipendenti dalla stabiliz- zazione iniziale del coagulo e dalla pronta guari- gione della ferita . Per quanto riguarda l’impiego combinato con biomateriali, impieghiamo, di pre- ferenza, osso autologo o biomateriali collagenati: il collagene facilita, infatti, il richiamo cellulare (22). Il PRF anticipa la mineralizzazione di tali biomateriali , antagonizzando il riassorbimento e la perdita di volume e consentendo tempi di ri- entro inferiori a quelli previsti dalla tradizionale GBR (12,13). Un’altra necessità operativa è lega- ta alla protezione dell’innesto, operata impiegan- do un protocollo apposito di fabbricazione delle membrane, che, entro certi limiti, possono essere anche lasciate esposte all’ambiente orale: questo particolare aspetto del PRF consente di semplifi- care enormemente la pianificazione dei lembi in senso conservativo (CASO 2). -La terza situazione si riferisce ad avulsioni in pazienti con patologie locali o sistemiche che in- terferiscono con la coagulazione o la guarigione dei tessuti. I siti post-estrattivi che presentavano inizialmente severe infezioni, necrosi o lesioni croniche (CASO 3) sono esempi di patologie locali interferenti con la normale guarigione. Parliamo anche di pazienti scoagulati (23,24) che presen- tano rischi di sanguinamenti ritardati, oppure di pazienti trattati con bifosfonati, che presentano elevato rischio di osteonecrosi dei mascellari. In tutti questi casi, la guarigione è legata alla stabilità iniziale del coagulo ed alla pronta cicatrizzazione del tessuto superficiale (12,13,25,26). L’IMPIEGO DI FIBRINA RICCA DI PIASTRINE (L-PRF) NEI SITI POST-ESTRATTIVI E NELL’EXERESI DI CISTI Dr. Marco Del Corso Fig.1 a,b - Quando le pareti ossee del sito post-estrattivo sono integre, il PRF si usa da solo come materiale riempitivo: la spessa matrice di fibrina crea l’architettura per la ricostruzione del sito, accelerata dai fattori di crescita in essa contenuti. Fig.2 - La sutura lascia una parte della membrane di PRF esposta. Fig.3 a,b,c - Guarigione a 4 mesi e posizionamento di un impianto Intra-Lock da 4mm di diametro occlusale. Fig.4 a,b - Avulsione di due molari inferiori con lesioni cisti- che, gli alveoli post estrattivi residuano difetti complessi Fig.5 a,b - Poichè le pareti non sono integre, in questo caso, i difetti vengono riempiti con un mix di PRF e osso cortico- spongioso suino collagenato (GenOs, Tecnoss, Torino), la cresta viene rimodellata e ricoperta con una membrana PRF ispessita secondo protocollo. Fig.6 a,b,c - Guarigione a 4 mesi Fig.7 a,b - Esempio di lesione cronica associata a cisti radico- lare: la causa è stata la frattura radicolare longitudinale. Fig.8 - Difetto osseo residuo dopo l’avulsione, con annessa cavità cistica. Fig.9 a,b - Riempimento con PRF e idrossiapatite rivestita di PGLA (ReOss, Intra-Lock, Boca Raton, US) e ricopertura con membrana di PRF. Fig.10 a,b - Guarigione a 6 mesi : l’idrossiapatite, nelle nor- mali tecniche di GBR, richiede un tempo lungo per il rientro. L’impiego di PRF accelera il tempo di attesa per la riapertura. continua... I progressivi miglioramenti dei materiali e dei metodi in implantologia e implantoprotesi, soprattutto negli ulti- miquindicianni,hannoportatoaduncambiamentora- dicale delle possibilità terapeutiche e con esso, anche delle aspettative dei pazienti. I lavori scientifici relativi alla riabilitazione protesica a carico immediato sono aumentati nell’arco di dieci anni di più del 100%. In essi e nelle numerosissime esperienze cliniche si di- mostracome,inmoltissimicasi,l’implantologiaseguitadal carico protesico immediato, sia vantaggiosa non solo per il maggior comfort del paziente, ma anche per motivi biolo- gici: incremento del BIC e miglior guarigione, tra gli altri : (1,2,3,4,5,6,7). Alcuniproblemitecnicirendonotalvoltadifficilelariabili- tazione protesica a carico immediato. Tra questi, particola- re importanza va attribuita alla passivazione reciproca tra gli impianti. Il Flat Abutment® o strumento di connessione piatto, pro- dottadallaIntra-LockSystem® BocaRaton,Fl,USA,è,agiu- dizio degli AA, il mezzo più semplice e sicuro per ottenere con la massima precisone anche l’assoluta passivazione reciprocadegliimpianti,qualunquesialaloroinclinazione. L’uso del Flat Abutment e degli impianti Intra-Lock che presentanopeculiaricaratteristiche,permettedirealizzare e fissare il manufatto protesico nel tempo che va da poche ore ad un massimo di 72 ore dalla chirurgia (8). MATERIALI Gli impianti Intra-Lock presentano caratteristiche uniche chelirendonoparticolarmenteidoneiadottenerelaguari- gione ossea primaria Esse sono legate alla macromorfologia, dal design della vite implantare, diverso per le diverse situazioni anatomi- cheedidensitàdell’osso(spiraBlossom® allamicromorfo- logia: al trattamento di superficie (Ossean® ), trattamento che arricchisce la superficie dell’impianto con CaHa per il 24%, mediante un processo nanotecnologico di “impre- gnazione” del titanio. (9,10). Il Flat Abutment, connettore piatto, permette di ottenere la connessione impianto/abutment/travata protesica con la massima precisone e contemporaneamente ottenendo la passivazione reciproca assoluta degli impianti, qualun- que sia la loro inclinazione (11,12,13). Inseriti gli impianti nell’alveolo chirurgico ad un torque di 50Ncm, su di essi si fissano i Flat Abutments a 35Ncm, infine sui Flat, si fissa il manufatto protesico a 25 Ncm di torque. La travata protesica, secondo protocollo deve essere co- struita in CrCO. Il CrCo ha diverse caratteristiche che lo rendono il mate- riale di prima scelta: sia in chiave chimica che in chiave fi- sicaèilmaterialepiùsimilealTitanioecosìsieliminaogni problema possibile di bimetallismo, ha un basso peso spe- cificopermettendolacostruzioneditravaterobuste,sene- cessarie senza appesantimenti eccessivi. Infine è estrema- mente rigido e grazie a questa fondamentale caratteristica permetto di solidarizzare tra loro gli impianti diminuendo al massimo possibile l’eventualità di trasmissione di mi- cromovimentitrasversaliagliimpiantiduranteladinamica della bocca. Funziona quindi, non solo come supporto dei denti,maanchecomeuntutoreesternodiIlizarov,favoren- do l’osteointegrazione. La chiostra dentale, secondo protocollo, si costruisce in composito per protesi. Dopo numerosi anni di sperimentazione dei diversi ma- teriali oggi proposto sul mercato, gli AA hanno identificato nel composito da protesi prodotto dalla DEI Italia il mate- riale, in base alla loro esperienza migliore e più idoneo. METODI Prima di procedere all’esecuzione di un caso è indispen- sabile eseguire gli esami diagnostici normalmente previ- sti, sia clinici che di imagining, ma soprattutto uno studio estetico funzionale su articolatore eseguendo una ceratura diagnostica, che risulta essere il passaggio propedeutico fondamentale. Inrelazioneaidatitrattidallostudiodelcasosicostruisce uncucchiaioindividualeforatoperilsuccessivorilevamen- to delle impronte. Come già anticipato, il protocollo prevede l’avvitamento degli impianti nel sito chirurgico ad un torque di 50Ncm. Eseguitalafasechirurgica,siavvitanosugliimpiantiiFlat Abutmentsaduntorquedi35Ncm,immediatamentedopo, suglistessisiavvitanoitransfertsperleimpronteche siri- levano usando il cucchiaio individuale costruito sulla base della ceratura diagnostica. Colato il modello master che contiene gli analoghi degli impianti, su di esso si costruisce la barra in CrCo. Nella barra sono inseriti i pilastri che collegano la barra stessa agli abutments mediante avvitamento a 25Ncm. Infine si esegue la parte estetico-funzionale in composito DEI Italia (o altro materiale di scelta dei diversi operatori) sulla travata metallica. I pilastri possono essere collegati alla barra in due diffe- renti modi: - Fusi assieme usando pilastri calcinabili - Incollati usando pilastri in titanio macchinati e forniti dall’aziendachevengonoincollatiallabarracostruitacon anelli idonei al loro alloggiamento. Qualora si decida per questo metodo, la barra può anche non essere fusa, ma fresata con procedura Cad Cam. Gli Autori pongono ora una nuova possibilità, nata dagli anni della loro esperienza, che prevede l’uso di pilastri in CrCo e un materiale per saldatura a relativamente basso punto di fusione. Utilizzando tale procedura è possibile eseguire la barra direttamente in studio, potendo fare la saldatura (in realtà unabrasatura)trasegmentidibarragiàcostruitieipilastri in Cr Co, usando il Bunsen a Gas. In tale modo è possibile completaretuttalariabilitazione,dallachirurgiaallaprote- si nel giro di poche ore, nell’arco della stessa giornata. La parte estetico-funzionale in composito viene ultima- ta in tempi relativamente rapidi grazie alla possibilità di “stampare” il modellato partendo dalla ceratura diagnosti- ca, con l’uso di un sistema di “muffola”. I tempi maggiori sono quelli dedicati alla rifinitura della fusioneprima,poidelmodellatoincompositoedellecarat- terizzazioni estetiche. Il manufatto protesico ultimato si fissa agli impianti, tra- miteiFlatAbutmentsaltorquedi25Ncm.Successivamen- te si proteggono le testine delle viti di fissaggio con pallina di cotone e si sigillano i fori passanti col medesimo compo- sito usato per la costruzione protesica. RIABILTAZIONE IMPLANTOPROTESICA FULL ARCH E PARZIALE A CARICO IMMADIATO: IL FLAT ONE BRIDGE Prof. Vincenzo Bucci Sabattini, Dr. Alberto Minnici, Dr. Daniele Sergianpietri Ottobre 2011 INTRA-NEWSINTRA-NEWS Posizionamento prima della saldatura Saldatura in studio Ceratura in muffola Lavoro finito e rimozione muffola continua...