Dental Tribune Polish Edition, VOL. 9, NR 7+8

Perspektywy DENTALTRIBUNE Polish Edition12 na poziomie energii odpowiedniej do przeprowadzenia zabiegu wy- kazały, że mechaniczna preparacja przed plombowaniem nie wzmoc- niła końcowego działania plomby. Promieniowanie lasera o mocy 600 mJorazwiertłausunęłynajwiększą ilość tkanki twardej. Promieniowanie laserowe nie eliminuje potrzeby wytrawiania szkliwa kwasem przed założeniem plomby. Może sie jednak okazać korzystnezewzględunawłaściwo- ści oczyszczające i dezynfekujące. Należy zwracać uwagę na poziom aplikowanej mocy, aby uniknąć nadmiernejpreparacjipowierzchni ubytku i szczelin. Preparacja ubytku i usuwanie próchnicy Pomysł,żelaser(mniejtrauma- tyczny dla pacjenta) mógł zastąpić wiertło doprowadził do wprowa- dzenia tego instrumentu do stoma- tologiidziecięcej.Laserwprzeciw- ieństwie do tradycyjnego wiertła opracowujetkankętwardąbezkon- taktu z powierzchnią zęba. Nie wy- twarza także wibracji, nie wydaje dźwięku wiercenia, a jego zastoso- wanie jest mniej bolesne. Wiele badań i raportów klinicz- nych wykazało, że laser wprowa- dza element bezpieczeństwa do za- biegu, gdy jest stosowany jako al- ternatywadlanarzędziobrotowych w stomatologii rekonstrukcyjnej, nawet w przypadku leczenia bar- dzo małych dzieci. Technika lase- rowa otwiera zatem drogę do mini- malnejinterwencji,któraskupiasię wyłącznie na tkance próchniczej. Przeprowadzono badania nad zastosowaniem rozmaitych lase- rów.LaserCO2 wywoływałszkody termiczne leczonej tkanki. Inne eksperymenty kliniczne wykazały możliwość leczenia próchnicy szkliwa u dzieci laserem Nd:YAG. Niestety, analiza mikromorfolo- giczna zębów mlecznych podda- nychzabiegowilaserowemuwyka- zała uszkodzenie tkanek zęba. Obecnie do leczenia tkanek twardych wykorzystuje się dwa typy laserów: Er, Cr:YSGG (2.780 nm) oraz Er:YAG (2.940 nm). Naj- wcześniejsze badania dotyczące stosowania laserów erbowych do preparacjiubytkówiusuwaniapró- chnicy powstały w 1989 r., kiedy HibstiKelleroceniliwydajnośćla- sera Er:YAG w nacinaniu tkanki twardej.Przezpierwsze10latróżni autorzy zajmowali się wieloma pa- rametrami i zmiennymi laserów er- bowych, wykorzystywanych do preparacjiubytkówiusuwaniapró- chnicy. Badano efekty morfolo- giczne wpływu na tkankę twardą i miazgę, a także wpływ gęstości energii, wskaźnika powtórzeń im- pulsów oraz chłodzenia sprayem wodnym. W1998 r. Moritz i inny odkryli, że rezultaty wytrawiania szkliwa laserem były takie same jak otrzy- mane poprzez wytrawianie kwa- sem ortofosforowym. Olivi i inni potwierdzili skuteczność lasera er- bowego w preparacji ubytku i usu- waniu tkanki próchniczej. Adhezjalaserowa iżywiczno-kompozytowa Badania koncentrujące się wo- kół zagadnienia adhezji kompo- zytu do powierzchni leczonych la- serem dawały sprzeczne rezultaty. Kwestia ta nadal pozostaje kontro- wersyjna.Wielu autorów dowio- dło, że adhezja do wyciętej lub wytrawionej laserowo zębiny i szkliwa zębów stałych jest słabsza niż ta pomiędzy zębiną i szkliwem, które zostały opracowane trady- cyjnąmetodąobrotowąorazwytra- wianiem kwasem. Badania te pod- kreśliły, jak istotne jest dobranie odpowiedniej mocy, aby uniknąć uszkodzeńpodpowierzchniowych. Zauważono także konieczność wprowadzenia standardowych ustaleńmocywodniesieniudoróż- nych substratów oraz podkreślono, że wytrawianie kwasem powinno być obowiązkowe nawet po uprzednim przygotowaniu zębiny i szkliwa laserem. Badania na zębach mlecznych wykazały, że naświetlanie zębiny laserem Er:YAG (60 mJ/2 Hz; 80 mJ/2 Hz i 100 mJ 2 Hz) przed za- stosowaniem protokołu adhezyj- nego niekorzystnie wpłynęły na siłę zespolenia. Inni autorzy do- wiedli, że zęby mleczne leczone la- serem Er, Cr:YSGG przy niskim ustawieniumocy(0.5W;50mJ)nie wymagały stosowania wytrawia- nia kwasem. Należy jednak pamię- tać, że przy zwiększaniu mocy warto stosować wytrawianie, aby zagwarantować dostateczne wią- zanie. Badania dotyczące siły pomię- dzy środkiem wiążącym a szkli- wem zębów mlecznych wykazały lepsze wyniki u grupy pacjentów leczonych laserem Er:YAG (60 i 80mJ) niż u grupy kontrolnej. EfektystosowanialaseraEr:YAGo mocy 100 mJ nie różniły się z kolei od otrzymywanych po preparacji mechanicznej i wytrawieniu kwa- sem. Badania koncentrujące się wokół mikroprzecieków w ubyt- kachopracowywanychlaseremda- wałyróżnewyniki.Niektórzyauto- rzy,posługującsięmetodąpenetra- cji barwnika doszli do wniosku, że mikroprzecieki cementów glasjo- nomerowych (GIC) i materiałów kompozytowych są mniejsze w przypadku ubytków leczonych la- serem niż ubytków poddawanych mechanicznej obróbce wiertłem. Zgodnie z wynikami badań po- równawczych nad różnymi meto- dami preparacji ubytków (wierce- nie, abrazja powietrzna i promie- niowanielaserowe),ubytkiopraco- wywane laserem Er:YAG (300 mJ/4Hzi400mJ/4Hz)zyskałynaj- wyższy poziom infiltracji. Z kolei po zastosowaniu lasera Er:YAG i procedury wytrawiania kwasem otrzymanolepszedopasowanieży- wicy kompozytowej do brzegu zęba (Ryc. 4 i 5). Wnioski kliniczne Preparacja ubytku laserem wiążesięzczynnikami,któremogą spowodować uszkodzenie podpo- wierzchniowej warstwy zębiny: płynność, gęstość mocy i długość impulsu,angulacjalasera,trybsku- pienia wiązki oraz intensywność chłodzenia powietrzem i sprayem wodnym.Dlategoteżpodczaskoń- cowego kondycjonowania zaleca się stosowanie niskiej mocy zna- mionowej zarówno do opracowy- wania zębiny, jak i szkliwa. Wytra- wianie kwasem napromieniowanej zębiny i szkliwa eliminuje cienką warstwę uszkodzeń podpo- wierzchniowych, uwydatnia włókna kolagenowe i tworzy sub- strat pod warstwę hybrydową. Wy- trawianie kwasem sprawia, że szkliwo klasy 2. i 3. Silversto- ne’a przechodzi w klasę 1., co zwiększa możliwości adaptacyjne kompozytu. Endodoncja Wykorzystywanie laserów o różnych długościach fal jest ob- szernie udokumentowane w lecze- niuendodontycznymdorosłychpa- cjentów.Brakujejednakliteraturyz zakresustosowanialaserówwtera- piiendodontycznejdzieci.Wendo- doncji lasery stosowane są do po- krywania miazgi, pulpotomii i de- zynfekcji kanałów korzeniowych. Opisy badań zajmujących się wy- dajnością laserów w podtrzymy- waniu żywotności miazgi znaleźć można w bazie medycznej Pub- Med. Wtej dziedzinie zazwyczaj sto- suje się lasery o niskiej mocy (0.5- 1W), tryb rozproszony oraz niski wskaźnik powtórzeń i/lub tryb Su- per Pulse. W 1997 r. Santucci wy- korzystał laser Nd:YAG do koagu- lacji, a cement glasjonomerowy do pokrywania miazgi. Po 6 miesią- cach wskaźnik sukcesu wynosił 90%. Rok później podobne efekty osiągnął Moritz i inni – 89% i 93% po roku i 2 latach w porówna- niu do 68% i 66% w grupie kontro- lnejleczonejwodorotlenkiemwap- nia.LaserCO2 oddziałujenatkankę wyłącznie termicznie – 90-95% energii dostarczonej do tkanki jest pochłaniana przez cienką warstwę tkanki (100 mikronów) i zamie- niana na ciepło. Długości fal lase- rów erbowych są także praktycznie całkowicie pochłaniane przez wodę znajdującą się w powierz- chownej warstwie tkanki i zamie- niane na ciepło. Lasery te nie wy- twarzają jednak bardzo zauważal- nego efektu koagulacyjnego (Ryc. 6-8). W 2006 r. Olivi i inni dowiedli, że lasery Er, Cr:YSGG z regulowa- nym chłodzeniem powietrzem i wodąsądoskonałymmałoinwazyj- nym instrumentem do usuwania próchnicy i koagulacji miazgi. Nie prowadządonadmiernejpreparacji lub przegrzania się szczątkowej warstwy tkanki, a współczynnik żywotnościzębapo4latachwynosi 80%. W 2007 r. ten sam autor po- równałskuteczność2systemówla- serowych(Er,Cr:YSGGiEr:YAG) z tradycyjną procedurą opartą na wodorku wapnia. Po 2 latach współczynnik sukcesu dla grupy Er, Cr wynosił 80%, dla grupy Er:YAG 75%, a dla grupy kontro- lnej 63%. Ryc.7a Ryc.7b Ryc.7c Ryc.8bRyc.8a Ryc.9a Ryc.9b Ryc. 7 a-c: Ząb 7.5 jest odseparowany koferdamem – otwieranie otworu w zębie (a). Leczenie endodontyczne (b) przy użyciu lasera Er:YAG (parametry: końcówka 300 Îźm, moc 70-75 mJ, 20Hz, 1.4-1.5 W). W środkowej części parametry są zmniejszone, ubytek jest wypełniony tlenkiem cynku z eugenolem (ZOE) oraz cienką warstwą cementu glasjonomerowego (c). Ryc. 8 a i b: Efekt końcowy: kolor i morfologia zęba są odbudowane przy zastosowaniu techniki warstwowania. Pozabiegowe zdjęcie rtg (b). Ryc. 9 a i b: Pacjent w wieku 8,9 lat. Nieskomplikowane złamanie korony zęba 2.1, który wcześniej pokryto pastą Ca(OH)2 (a). Zdjęcie rtg (b). Laser KTP 532 Laser argonowy Laser diodowy 810,940,980 Laser Nd:YAG 1.064 Laser CO2 10.600 Laser Er,Cr:YSGGG 2.780 Laser Er:YAG 2.940 Laser helowo-neonowy 635 Laser diodowy 810 Tkankimi´kkie Tkankitwardeimi´kkie Laseryniskoenergetyczne Tab. 1: Klasyfikacja laserów