Dental Tribune Netherlands Edition

6 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011 beoordelen is. Een alternatief is dat de DBA een oplosmiddel, bij- voorbeeld water of ethanol, bevat om de collageenvezels opnieuw te hydrateren, zodat de lijm de ruimte kan impregneren die eerst werd ingenomen door de anorga- nische fase en zo een kunststof- collagecomplex, of een hybride laag, kan vormen. DBA’s met het oplosmiddel ace- ton veroorzaken vaak verdroogd dentine, omdat aceton snel ver- dampt, waardoor collageenvezels uit elkaar vallen11 . Daarom zal, als de techniek niet correct wordt uitgevoerd, de dentine-bonding minder sterk zijn. Dit resulteert in een slechte hechting, margina- le lekkage, verkleuring en post- operatieve gevoeligheid. Een van de redenen van postoperatieve gevoeligheid is onvoldoende af- sluiting van de dentine tubuli na het etsen tijdens de dentine-bon- ding12 . Dit laatste is te wijten aan onvoldoende aandacht voor de eerder genoemde klinische proto- collen en in het bijzonder bij TE’s, bondings die bestaan uit meerde- re stappen. Na het etsen worden de dentine-tubuli blootgesteld met de verwijdering van de an- organische matrix en de smeer- laag. Als de volgende twee fasen, priming en het aanbrengen van de lijm, ondeskundig worden uit- gevoerd om de tubuli te zegelen met een adequate hybride laag, is postoperatieve gevoeligheid een onvermijdelijk gevolg. Aan de andere kant wordt de smeerlaag, die is geïncorpo- reerd in de collageenvezels en de kunststofmonomeer om een le- vensvatbare hybride laag te vor- men, door SE DBA’s niet verwij- derd, maar opgelost. Daarom kon de verminderde postoperatieve gevoeligheid die in een aantal onderzoeksrapporten over SE’s werd gerapporteerd, worden toe- geschreven aan integratie van de smeerlaag in de hybride laag, en werden de dentine-tubuli nooit blootgelegd13 . Andere on- derzoeken tonen geen verschil in dentineovergevoeligheid tus- sen TE- en SE-systemen. Slecht uitgevoerde klinische techniek, en niet zozeer de aard van de DBA, wordt hierbij gesuggereerd als de belangrijkste factor in het veroorzaken van postoperatieve symptomen14 . Eén van de nade- len van SE-systemen, die wordt onderstreept door een aantal on- derzoeken, is de relatief hoge Een nieuw platform voor de dentale branche met diverse exposanten, workshops, lezingen en presentaties. pH-waarde (≈ 2) in vergelijking met traditioneel fosforzuur met een pH ≈ 1. Dit resulteert in een minder sterke hechting dan met TE-systemen15, 16 . Eerdere onder- zoeken hebben echter geen sig- niﬁcante verschillen tussen de twee systemen aangetoond17 en de huidige onderzoeken bieden eveneens geen uitsluitsel. De SE’s zijn onderverdeeld in sterke (pH-waarde 1) en milde groepen (pH-waarde 2). Hoewel de mil- dere versies minder agressief zijn en dunnere hybride lagen vor- men, lijkt een dunnere hybridi- satiezone geen afbreuk te doen aan de sterkte van de bonding18 . Het is de integriteit (afwezigheid van holle ruimten en scheurtjes) en niet de dikte van de hybride laag die het belangrijkst is voor de levensvatbaarheid van een dentine-bonding. Een ander mo- gelijk nadeel van het éénstapsys- teem is dat restwater in de den- tine-tubuli kan achterblijven, wat leidt tot een onvolledige polyme- risatie van de lijm en uiteindelijk ten koste gaat van de duurzaam- heid19 . SE’s zijn echter produc- ten die nog in de kinderschoenen staan. Verdere in vivo middellan- ge- en langetermijnonderzoeken zijn nodig om deze problemen volledig in kaart te brengen. De achtste en toekomstige ge- neraties van DBA’s moeten de zevende generatie SE-bondings verbeteren door incorporatie van stoffen voor het regenereren van natuurlijke harde weefsels. Deze nieuwe biomaterialen moeten onder andere antibacteriële, bio- actieve en biofunctionele eigen- schappen hebben. OP KUNSTSTOF GEBASEERDE COMPOSIETEN Het aantal op kunststof geba- seerde composieten dat inmid- dels op de markt is gebracht, is indrukwekkend en overweldi- gend. Ontwikkelingen in compo- siettechnologie hebben de afge- lopen decennia tot veel nieuwe producten geleid. Het selecte- ren van het juiste materiaal voor een speciﬁek klinisch scenario is daardoor verwarrend en soms ontmoedigend. De volgende ge- nerieke indeling categoriseert de huidige op kunststof gebaseer- de composieten, met hun eigen- schappen en toepassingen: 1. Hybriden: voor universele of al- gemene doeleinden, lage slijt- vastheid, op lange termijn toe- name van de ruwheid van het oppervlak, geschikt voor bij- voorbeeld posterieure restaura- ties, klasse I en II. 2.Micro-gevuld: esthetischer dan hybriden, behoudt zijn polijst- laag en glans, geschikt voor bij- voorbeeld klasse III, IV en V; zeer gevulde (geladen) varian- ten voor extreme occlusale be- lasting voor bijvoorbeeld klasse I en II. 3.Nano-gevuld: vergelijkbaar met micro-gevuld, zeer geschikt voor esthetisch veeleisende re- gio’s van de mond, hoge polijst- baarheid, uitstekende optische eigenschappen (opalescentie, ﬂuorescentie), geschikt voor bijvoorbeeld klasse III, IV en gelamineerde kronen. 4.Micro-en nano-hybriden: voor universele of algemene doel- einden. 5.Flowables: lage viscositeit, lage MOE, lage vullerinhoud. Ge- schikt voor gebieden met een lage occlusale belasting als ge- volg van slechte slijtvastheid, lage treksterkte en een ver- hoogde polymerisatiekrimp. Polymerisatiedruk is echter ook lager als gevolg van de ver- minderde vullerinhoud. Ideaal voor kleine pits en ﬁssuren die niet zijn blootgesteld aan oc- clusale belasting, primaire ge- bitrestauraties, het uitblokken van ondersnijdingen voor in- directe prothesen (zoals inlays en kronen) en drukverlichten- de bodemlagen voor een diepe klasse I, II, V en grote holtes, bij voorkeur variëteiten met ﬂu- oride, zoals giomer. Idealiter zouden composieten ver- gelijkbare fysische, mechanische en optische eigenschappen bezit- ten als de natuurlijke harde weef- sels die ze vervangen. Daarom is micro- of nanocomposiet de ide- ale keuze voor restauraties waar- bij esthetische en visuele kwes- ties van het grootste belang zijn. Nanocomposieten zijn echter niet geschikt voor aan hoge druk blootgestelde posterieure restau- raties. Onder deze omstandighe- den is een universeel composiet, zoals een hybride of micro- of na- nohybride, een veilige keuze. Hoewel op kunststof geba- seerde composieten een revolu- tie teweeg hebben gebracht in de restauratieve tandheelkunde, kennen ze beperkingen. De be- langrijkste redenen voor het fa- len van composietvullingen zijn marginale afbraak en secundaire cariës20 . Het is echter geen vol- dongen feit dat secundaire cariës ontstaan in de aanwezigheid van een open of verkleurde raakvlak tussen het restauratiemateriaal en het onbehandelde gedeelte van element (cavo-surface mar- gin). Op dit moment staan de ri- sicofactoren met betrekking tot de leefstijl van de patiënt, zo- als mondhygiëne, dieetoverwe- gingen en de houding tegenover tandheelkundige behandelingen, centraal bij het al dan niet optre- den van verval21 . Zoals eerder vermeld wordt marginale afbraak toegeschreven aan de polymerisatiekrimp van een composiet tijdens het uithar- den, variërend van 2 tot 5% van het volume22 .Dit resulteert in een druk die leidt tot slechte hechting en het ontstaan van ruimtes (afb. 3 & 4). Polymerisatiespanningen kunnen worden verzacht met de klinische techniek, ‘MOE’ van het materiaal en holteconﬁguratie of de ‘C-factor’. In een poging poly- merisatiekrimp te omzeilen, heb- ben fabrikanten de chemische samenstelling van composieten proberen te verbeteren door te va- riëren met grootte, vorm en volu- me van de anorganische vulstof- deeltjes en door de hechting van de vulstoffen aan de organische kunststofmatrix aan te passen. Andere factoren die de druk ver- minderen zijn de methode van de uithardingsreactie, bijvoor- beeld met behulp van ‘pulse cu- ring’23 , en incrementele opbouw van de composietvulling tijdens het aanbrengen24 . Een andere techniek (hieronder besproken) is het gebruik van vloeibare compo- sieten met een lagere MOE als de initiële basislaag om polymerisa- tiespanningen te absorberen en druk op de dentine in het geres- taureerde gebied tegen te gaan25 . VLOEIBARE COMPOSIETEN Flowables, bijna twee decennia geleden geïntroduceerd, worden inmiddels veelvuldig voor vele toepassingen gebruikt. Ze verto- nen een grotere vloeibaarheid en elasticiteit en zijn daarmee beter aan te passen aan de interne ca- viteitswanden. Daarnaast kan de radiopaciteit van deze kunststof- fen moeiteloos secundaire cariës opsporen en marginale integri- teit of open marges onthullen. Een restauratiemateriaal moet beschikken over een radiopaci- teit die iets groter is dan die van het glazuur om verval te kunnen onderscheiden26 en groter dan de ISO-minimumnorm of gelijk aan of groter dan een gelijkwaardige dikte van aluminium. Dit is voor- al van belang als ﬂowables wor- den gebruikt als intra-coronale, initiële onderlaag voor het uni- verseel composiet. De ISO-norm voor de minimale FS van de bui- tenste occlusale restauratieve materialen is 80 MPa. Dit wordt gehanteerd door de meeste van de huidige ﬂowables. De FS is af-