Dental Tribune Netherlands Edition

5Excerptdental tribune - netherlands editionseptember 2011 TEKST EN FOTO’S: DR. IRFAN AHMAD, VK Eén van de belangrijkste succes- factoren van tandheelkundig amalgaam, naast de fysische en mechanische eigenschappen, is de klinische eenvoud en fout- ongevoelige techniek. Het sim- pele ‘boren en vullen’ dat wordt geassocieerd met tandheelkun- dige behandelingen, is in wezen een beschrijving van een amal- gaamrestauratie. De single-stage procedure is gebruikelijk bij amalgaamrestauraties: na het uitgraven en voorbereiden van de tand wordt het amalgaam di- rect in de holte geplaatst en ana- tomisch gebogen en gepolijst. Daarnaast zijn amalgaamrestau- raties relatief techniekongevoelig, zeer slijtvast, sterk en goedkoop en de postoperatieve uitzetting van het materiaal zorgt ervoor dat de caviteitsmarges worden verzegeld. De terugloop in de toepassing van amalgaam begon in de jaren tachtig, toen er discussie ont- stond over de negatieve bijkom- stigheden van amalgaamgebruik, zoals overmatige tandverwijde- ring voor het creëren van onder- snijdingen, corrosie van metalen producten, twijfelachtige esthe- tiek en de mogelijke toxiciteit van kwik1 . Sindsdien wordt er naar geschikte alternatieven gezocht voor dit iconische en alomtegen- woordige restauratiemateriaal. De voornaamste kandidaat: op kunststof gebaseerde compo- sieten. De laatste decennia heeft onderzoek en verbetering van de composiettechnologie plaatsge- vonden. Hierdoor zijn twijfels over eventuele slijtage, behoud van de tandstructuur, het mar- ginale aanpassingsvermogen en de postoperatieve gevoeligheid weggenomen. De achilleshiel van composieten is polymerisa- tiekrimp. Dit verschijnsel com- promitteert de levensduur van de restauratie2 . Nieuwere materialen moeten veel van de negatieve effecten van polymerisatiekrimp overwin- nen. De basis voor verbetering is tweeledig. Ten eerste: een beter begrip en verbeterde werkzaam- heid van dentine-bondings. Ten tweede: de ontwikkeling van de chemische samenstelling van op kunststof gebaseerde composie- ten met superieure fysische en mechanische eigenschappen om te voldoen aan hoge eisen van de mondholte. Om de beweegre- den achter de ontwikkeling van compobonds te begrijpen, is het belangrijk de wetenschappelijke doorbraken in kaart te brengen van zowel dentine-bondings als op kunststof gebaseerde compo- sieten. GESCHIEDENIS Het ideale restauratieve materi- aal is esthetisch, adhesief, slijt- vast en bioactief voor de stimu- latie van regeneratie (in plaats van reparatie) van harde dentale weefsels. De laatste zes decen- nia werden veel innovatieve ma- terialen als amalgaamsubstitu- ten geïntroduceerd. Alle moesten zij aan het ideaalbeeld van her- stellend vulmateriaal voldoen. De nieuwere materialen kun- nen worden gecategoriseerd als kunststoffen, glasionomeren of hybriden. Kunststoffen hechten beter aan glazuur, maar hebben een minder voorspelbare bonding aan dentine3 . Het tegenoverge- stelde is waar voor glasionome- ren: die hechten beter aan den- tine door de chemische hechting en het vrijgeven van ﬂuoride voor bioactiviteit, maar hebben inferi- eure mechanische eigenschappen in vergelijking met kunststoffen. Tal van hybride materialen, zoals kunststofgemodiﬁceerde glasi- onomeren, compomeren en gio- mers, werden ontwikkeld om de gunstige eigenschappen van bei- de materialen te benutten, met wisselend succes. Zo werden in 2001 giomers geïntroduceerd, voorzien van een pre-gereageerd glasvulmiddel om de ﬂuorideaf- gifte van op kunststof gebaseerd composiette vergemakkelijken.4 Andere materiaalklassen zijn siloranen en ormocers. Hoewel op siloraan gebaseerde compo- sieten de laagste polymerisa- tiekrimp van alle kunststoffen hebben, tonen zij gemengde me- chanische eigenschappen: buig- sterkte (FS) en E-modulus (MOE) zijn hoger, maar de druksterkte en microhardheid zijn lager in vergelijking met op methacrylaat gebaseerde composieten5 . Ook de ormocer-technologie is een toe- voeging aan het restauratieve ar- senaal: zeer slijtvast, maar slecht polijstbaar. De in 2009 geïntro- duceerde compobond is geba- seerd op het uitgangspunt van de veelbelovende klinische resulta- ten van dentine-bondings (DBA’s) en op kunststof gebaseerde com- posieten. DENTINE-BONDINGS De zuuretstechniek, in 1955 geïntroduceerd door de Ameri- kaan Michael Buonocore, was baanbrekend omdat het een ver- binding van natuurlijke tandsub- straten met kunstmatig acryl- gebaseerd restauratief materiaal mogelijk maakte6 . Hoewel gla- zuur-bondings sinds hun intro- ductie meer dan een halve eeuw geleden weinig zijn veranderd, bleken dentine-bondings minder makkelijk te creëren. In de loop der jaren ondergingen zij grote veranderingen. Een aanzienlijke vooruitgang in het bereiken van een duurzame hechting met den- tine was de introductie van de total-etch (TE) techniek7 aan het eind van de jaren zeventig (afb. 1). De eerste zelfetsende (SE) pri- mer, een combinatie van etsmid- del en primer, kwam in het be- gin van de jaren negentig op de markt8 . De SE-primers maakten niet alleen de hechting aan den- tine makkelijker, maar voorkwa- men ook klinische fouten die re- gelmatig voorkwamen bij deze veeleisende procedure. Het re- sultaat was een meer voorspel- bare hechting aan dentine en een langere levensduur van de com- posietvulling van kunststof. De daaropvolgende tien jaar werden vele nieuwe formules ontwik- keld, waaronder etsmiddel + pri- mer gevolgd door lijm, etsmiddel gevolgd door primer + lijm en, halverwege de jaren negentig, een combinatie van alle drie de on- derdelen: één product bestaan- de uit etsmiddel + primer + lijm, voor een éénstapsysteem (afb. 2). Hedendaagse DBA’s kunnen worden onderverdeeld in twee varianten: TE’s en SE’s. Om alles nog ingewikkelder te maken, zijn de TE-bonding-systemen ver- krijgbaar als twee- of driestap- pensystemen, en SE’s als één- of tweestappensystemen, die be- schikbaar zijn als één-, twee- of drieﬂes-componenten. Om de keuze voor een DBA te vergemak- kelijken, klinische technieken te vereenvoudigen en fouten te mi- nimaliseren, wordt tegenwoordig steeds minder gebruik gemaakt van bonding-systemen die be- staan uit meerdere stappen en componenten9 . Een aanvullend argument is dat de hechtsterk- te aan de dentine van de TE- en SE-variëteiten vergelijkbaar is met die aan glazuur (ongeveer 22 MPa)10 . Het meest opvallende verschil tussen TE- en SE-middelen is dat bij TE’s een eerste etsfase nodig is. TE’s etsen glazuur en dentine tegelijkertijd, meestal met fos- forzuur, gevolgd door primer en lijm, of beide componenten ge- combineerd in één vloeistof. Met SE’s is inleidend etsen overbodig, omdat dit gelijktijdig wordt uitge- voerd met primer en lijm. Hoewel SE’s de hechtings- procedure bespoedigen, blijft de smeerlaag een groot verschil tussen TE- en SE-bondings. Met TE’s is het etsen en het uitharden van dentine gevoelig voor klini- sche fouten. Dit komt doordat de anorganische fase van de dentine wordt ontbonden, waardoor de organische collageenmatrix niet wordt ondersteund. Als deze or- ganische matrix niet opnieuw wordt gehydrateerd door de pri- mer en de lijm, raakt de dentine- bonding ernstig aangetast. Om ervoor te zorgen dat de collageen- vezels gehydrateerd zijn, moet de dentine vochtig worden ge- houden, wat klinisch moeilijk te Compobond: evolutie van een nieuw restauratief tandheelkundig materiaal Dit artikel is oorspronkelijk verschenen in het tijdschrift Cosmetic Dentistry, editie 2011-02 (Oemus Media AG) Afb. 2: SE DBA’s combineren het etsmid- del, de primer en de lijm in één enkel pro- duct en een éénstaps klinische procedure. Afb. 1: TE DBA’s omvatten het etsen (rood) van zowel glazuur als dentine, ge- volgd door de primer (geel) en lijm (groen). Afb. 3: Eén van de beperkingen van com- posietvullingen is polymerisatiekrimp. Dit leidt tot marginale afbraak. Afb. 4: Polymerisatiekrimp van op kunst- stof gebaseerde composieten resulteert in marginale vlekken. Afb. 5: Vertise Flow is een zelfklevend, ﬂowable composiet, dat een SE-bonding combineert met een op kunststof geba- seerd composiet. Afb. 6: De bonding in Vertise Flow is ge- baseerd op de technologische innovatie van OptiBond, de eerste gevulde dentine- bonding (1992), die is doorontwikkeld tot een SE-systeem. Afb. 7: Bij het gebruik van Vertise Flow is het raadzaam om het aprismatische gla- zuur van de caviteitsholtemarges schuin af te slijpen of te etsen. Afb. 8: Vertise Flow is een uitstekende on- derlaag die door de lage MOE werkt als een schokdemper. Afb. 9: Vertise Flow is ideaal voor intra- orale reparaties van gebroken porselein. Afb. 10: De Translucent-tint van Vertise Flow is essentieel voor de detectie van toekomstig verval onder tanden met een ﬁssuursealing. Afb. 11: De onderste eerste permanente molaar is geïsoleerd met een rubberdam met behulp van een SoftClamp (KerrHawe SA). Let op de overblijfselen van een oude kunststof ﬁssuursealing in de ﬁssuren. Afb. 12: De tand is schoon gestraald met aluminiumoxidepoeder om plaque, tand- bederf en restanten van oude ﬁssuursea- lings te verwijderen. Afb. 13: Een profylaxeborstel wordt ge- bruikt om de tand schoon te maken met een suspensie van puimsteen.