Dental Tribune Netherlands Edition

19Forumdental tribune - netherlands editionseptember 2011 ANYTHING IS POSSIBLE A Company of ACTEON Group • 17 av. Gustave Eiffel • BP 30216 • 33708 MERIGNAC cedex • FRANCE Tel + 33 (0) 556 34 06 07 • Fax + 33 (0) 556 34 92 92 E-mail: satelec@acteongroup.com • www.acteongroup.com Intraveneuze sedatie: een nieuw middel voor angstreductie bij tandartspatiënten Op pagina 2 van dit nummer las u over de discussie over intraveneu- ze sedatie in de tandartspraktijk. In dit artikel licht Tijl van den Berg, tandarts-parodontoloog te Den Haag en Arnhem, zijn werk- wijze nader toe. Angst binnen de tandheelkun- de is voor tandartsen een nor- maal bijverschijnsel waarvan vaak geen voorstelling meer te maken is. Met recht heeft de psy- chologische benadering bij de be- handeling van tandheelkundig fobische patiënten veel meer aan- hangers gekregen dan de narco- sebenadering. Helaas blijft een gedeelte van de patiëntenpopu- latie erg angstig voor uitgebrei- de tandheelkundige behandelin- gen. Vaak zien we dat het maken van bijvoorbeeld een vulling heel goed gaat onder lokale anesthe- sie, maar dat bijvoorbeeld een flapoperatie of sinuslift een stap te ver is en een patiënt zelfs kan laten terugvallen in zijn oude fo- bie. Om deze patiënten toch van dienst te zijn, is het gepast om in- traveneuze sedatie toe te passen. STADIA VAN SEDATIE Diepte van sedatie is een continu- um van verschillende stadia. De Ramsayschaal wordt het meest gebruikt om deze te beschrijven. Als de tandarts een willekeurig sederend middel langzaam toe- dient en de concentratie verhoogt (titreren naar effect), zal de pati- ent in eerste instantie ontrem- mingsverschijnselen vertonen, waaronder veel praten. Ook kan hij ergernis ontwikkelen (Ramsay 1). Na verdere toediening zal vol- ledige ontspanning ontstaan, waarbij de patiënt sloom wordt, maar wakker en coöperatief blijft (lichte sedatie; Ramsay 2). In het volgende stadium zal de patiënt de ogen sluiten, maar bij aan- spreken weer direct georiënteerd adequaat kunnen reageren (ma- tige sedatie; Ramsay 3). Bij verde- re toediening zal de patiënt niet meer reageren op aanspreken en moet er een fysieke pijnprikkel toegediend worden om de patiënt te wekken (diepe sedatie; Ramsay 4 en 5). Bij de volgende stap wordt een volledige narcose (Ramsay 6) bereikt. Voor anxiolyse binnen de tand- heelkunde is lichte sedatie ide- aal: een indolente, ontspannen, georiënteerde patiënt met in- tacte beschermende reflexen en behoud van autonome functies. Matige en diepe sedatie (Ramsay 3 en hoger) is niet nodig. Goede lokale anesthesie is van groot be- lang. Een regelmatig voorkomen- de fout die wordt gemaakt door onervaren tandartsen of anesthe- siologen is om dieper te gaan se- deren in plaats van betere lokale anesthesie na te streven. FARMACOLOGISCHE MIDDELEN De eigenschappen van de ge- bruikte middelen dienen aan een aantal voorwaarden te vol- doen. Het middel moet een dui- delijk, voorspelbaar, sederend ef- fect hebben. De farmacologische eigenschappen dienen goede ti- tratie mogelijk te maken, zodat een breed spectrum van sedatie mogelijk is en de patiënt niet te snel stadia Ramsay 1, 2 en 3 door- loopt. Hierdoor zou hij te snel het bewustzijn verliezen. Ook dient het lang genoeg werkzaam te zijn. Benzodiazepinen zijn de meest geschikte middelen voor anxiolyse. Zij hebben als bijko- mend voordeel dat de patiënt vrij veel vergeet (amnesie) en daar- door een goede herinnering aan de ingreep overhoudt, tegenover geen herinneringen bij volledige narcose. Lachgas (relatieve an- algesie) geeft ook enige sedatie, maar heeft hypnotiserende kun- de van de operateur nodig. Daar- naast is het steeds meer de vraag hoe veilig het middel is voor het behandelteam. Bij zwangerschap mag een teamlid niet meer aan- wezig zijn, vanwege de kans op misvormingen bij de ongeboren vrucht. ROUTE VAN TOEDIENING Volgens de wet BIG is injectie en narcose een voorbehouden be- handeling voor zowel artsen als tandartsen. Door de vele com- plicaties in het verleden is nar- cose het werkterrein van de an- esthesioloog. Sedatie op zich is wettelijk geen voorbehouden handeling en wordt door menig tandarts al verricht door een ta- bletje Valium voor te schrijven. Daarnaast wordt natuurlijk veel door de huisarts voorgeschreven, zonder dat de tandarts hiervan op de hoogte is. Intraveneuze se- datie is een stap verder, zodat ze- ker voldaan moeten worden aan opleiding en ervaring. Anders is men onbekwaam, dus onbevoegd en strafbaar. De gevaren van orale seda- tie worden vaak zwaar onder- schat en we zien in de literatuur dat naast diepe sedatie (Ramsay 4 en hoger) de meeste complica- ties zich voordoen bij orale se- datie bij kinderen en ouderen. Er is namelijk een grote variatie in gevoeligheid voor sedatieve me- dicamenten. In Nieuw-Zeeland en Engeland wordt in de seda- tierichtlijn daarom geen onder- scheid gemaakt tussen de route van toediening van sedatieve me- dicatie. In tegenstelling tot orale en lachgassedatie maakt intra- veneuze toediening het wel mo- gelijk om op voorspelbare wijze patiënten in sedatieniveau 2 te brengen en houden voor de duur van de procedure. Ook als de pa- tiënt zeer gevoelig is door bij- voorbeeld interactie met andere medicatie, of juist ongevoelig is voor het medicament. COMPETENTIES BEHANDELTEAM In Nederland is nog niet om- schreven aan welke competen- ties een tandheelkundig behan- delteam zou moeten voldoen ten aanzien van sedatie in het alge- meen en intraveneuze sedatie in het bijzonder. De richtlijnen in Engeland en Nieuw-Zeeland, of andere landen met ervaring op dit vlak, kunnen als voorbeeld dienen. Voordat je in Nieuw-Zeeland met de sedatieopleiding kunt be- ginnen, wordt van de deelnemer verwacht dat hij het hoogste ni- veau advanced cardiac life sup- port-diploma behaalt. Dit is een streng hands-on-examen waar- bij allerlei scenario’s van acute si- tuaties door simulatie doorlopen worden en de deelnemer bijvoor- beeld 20 hartritmestoornissen op de ECG-monitor foutloos moet kunnen herkennen. Na het beha- len van dit diploma kan men een cursus sedatie volgen en via een meester-gezelopleiding de prak- tische vaardigheden verwerven. In Engeland moeten minimaal 30 patiënten onder begeleiding met intraveneuze sedatie behandeld worden. In aanvulling hierop is regel- matige nascholing belangrijk. Daarnaast dienen de assistenten verder geschoold te worden. Het opleidingstraject duurt ongeveer anderhalf jaar op parttime basis. Het is ook mogelijk om een mas- teropleiding in Engeland te vol- gen, waarin meer tijd wordt be- steed aan onderzoek. INTRAVENEUZE SEDATIE EN MONITORING Het belangrijkste adagium in de tandheelkunde is de eed van Hippocrates: ’Ik zal aan de pa- tiënt geen schade doen’. Met het oog hierop is een goede an- amnese, patiëntselectie en het zich beperken tot ASA 1- en ASA 2-patiënten van het grootste be- lang. De meest voorkomende com- plicaties die ik in de praktijk tegenkom, zijn zuurstofsatu- ratiedaling en te diepe of juist on- voldoende diepte van de sedatie. Daarom monitoren we de patiënt zeer uitgebreid door een aparte assistente. Door het gebruik van een pulseoximeter kan een sa- turatiedaling snel herkend wor- den en hoeft de patiënt meestal alleen aangemoedigd te worden om goed door te ademen. Verder gebruik ik een BIS-monitor, wat een soort EEG-machine is om de diepte van de sedatie te controle- ren. Ontslag (onder begeleiding) vindt pas plaats nadat de patiënt volledig hersteld is. Ernstige complicaties zijn ui- terst zeldzaam bij lichte intrave- neuze sedatie (Ramsay 2) door de extramurale tandarts en wordt vaak zelfs als een exclusiecrite- rium gebruikt voor evaluatieon- derzoek. Volgens de literatuur is het risico op overlijden buiten het ziekenhuis een stuk groter bij sedatie Ramsay 4 en hoger: on- geveer 1:800.000. Zelfs als deze wordt uitgevoerd door een anes- thesioloog. TOEKOMST Door het toenemende com- fort in alle facetten van onze maatschappij zal ook binnen de tandheelkunde steeds meer behoefte zijn aan medicamen- teuze angstreductie. Uit onder- zoek blijkt dat tandartsen goed in staat zijn intraveneuze sedatie veilig uit te voeren, mits voldaan wordt aan de veiligheidswaar- borgen. In Engeland is in 2002 besloten dat ten behoeve van de veiligheid de volledige narcose vervangen wordt door lichte in- traveneuze sedatie, toegediend door een tandarts met specifie- ke kennis. Sindsdien is het daar verboden om diepe sedatie en narcose toe te dienen buiten het ziekenhuis, ook door anesthesio- logen. ■