Dental Tribune Netherlands Edition

10 Excerpt dental tribune - netherlands edition september 2011 In de volgende case werden gro- te klasse-I caviteiten in twee kie- zen van de onderkaak gerestau- reerd, waarbij Vertise Flow als een eerste schokdempende laag fungeerde voordat de restauratie voltooid werd met opeenvolgende lagen van niet-vloeibaar compo- siet. Deze case toont de tweede en derde mandibulaire molaren met defecte amalgaamrestaura- ties die moeten worden vervan- gen. Bovendien vertonen deze tanden door bruxisme veroor- zaakte gebitsslijtage, die resul- teert in occlusaal glazuurverlies. Initiële occlusale contacten wer- den geveriﬁeerd (afb. 34) voordat een rubberdam werd geplaatst en de amalgaamrestauraties werden verwijderd. Let ook op het uit- gebreide verval in de derde mo- laar (afb. 35). Aangezien kiezen gevoelig zijn voor hoge occlusa- le krachten, is het schuin afslij- pen aan de glazuurmarges niet geschikt; de dunne laag com- posietperiferie zou gemakkelijk kunnen breken tijdens het kau- wen. Echter, om een doeltreffen- de hechting op het aprismatisch glazuur te bereiken, is het ver- standig de periferie met behoud van een 90° Cavo-oppervlakhoek te etsen (afb. 36). Na grondig spoelen en uithar- den was de geëtste glazuurperi- ferie van beide holtes duidelijk zichtbaar (afb. 37 & 38). Verti- se Flow werd in de holte aange- bracht en geborsteld om het ma- teriaal gelijkmatig te verdelen over de caviteitswanden en -bo- dem, met een maximale dikte van 0,5 mm (ﬁguur 39-40b). De eerste Vertise Flow-laag was in 20 seconden licht uitgehard en functioneerde als drukverlich- tende onderlaag (afb. 41). De vol- gende lagen van de vulling wer- den opgebouwd als normaal composiet met Herculite XRV Ultra (Kerr) ter vervanging van dentine. Daarna vond de opbouw van de buccale plaats en ver- volgens de linguale knobbels38 , zonder daarbij contact te maken met de tegenoverliggende kanten (afb. 42). Kleuring van ﬁssuren is een omstreden onderwerp. Sommige patiënten staan er onverschillig tegenover, terwijl anderen perti- nent weigeren hun tanden te laten kleuren. Voor patiënten die zich hier geen zorgen over maken, ge- ven ﬁssuurverkleuringen en -pa- tronen een realistischer weerga- ve aan een composietvulling. De techniek maakt gebruik van ver- schillende kleuringen, bijvoor- beeld Kolor + Plus (Kerr), die door het ongeharde composiet worden gesleept met behulp van een en- dodontische ruimer of vijl (afb. 43 & 44). Zodra de gewenste ﬁssuur- patroon is gecreëerd, wordt het composiet licht uitgehard (afb. 45 & 46). Na het verwijderen van de rubberdam wordt articulatie- papier gebruikt om de occlusale contactpunten te controleren (afb. 47) en worden de nodige aanpas- singen gedaan om occlusale har- monie te verzekeren. In de laatste fase wordt een hoge oppervlak- teglans en textuur bereikt met behulp van de Opti1Step polijst- machine. De postoperatieve si- tuatie toont composietvullingen die natuurlijke knobbels en ﬁs- suurpatronen emuleren, met een onzichtbare overgang tussen de Afb. 52: De preoperatieve situatie. Een distale breuk van de volledig keramische kroon op het links centrale incisief van de bovenkaak. Afb. 53: Kleuranalyse om de kleur van de bestaande kroon vast te stellen. De Verti- se Flow-tinten A2 en Translucent werden geselecteerd om het gebroken porselein te repareren. Afb. 54: Puimsteen wordt gebruikt om de kroon te reinigen en eventueel plaque te verwijderen. Afb. 55: Het porseleinen oppervlak wordt mechanisch opgeruwd met een dia- mantboor en vervolgens gereinigd met fosforzuur. Afb. 56: De voorbereide porseleinen lo- catie. Afb. 57: De A2-kleur van Vertise Flow wordt aangebracht op de locatie. Afb. 58: Een borstel wordt gebruikt om Vertise Flow over de fractuurlocatie te verspreiden. Afb. 59: De Translucent-tint van Vertise Flow wordt gebruikt om de incisale rand te construeren. Afb. 60: Palataal gezichtspunt toont de overhangende restauratie voor het po- lijsten. Afb. 61: Polijsten wordt uitgevoerd met verschillende OptiDisc-korrels om een hoogglans te creëren. Afb. 62: Postoperatieve afbeelding toont de ‘onzichtbare’ reparatie met een gladde tex- tuur en hoogglans, die perfect opgaat in het omliggende porselein. composietvulling en het omlig- gende glazuur (afb. 48). Het uitblokken van onder- snijdingen Een andere nuttige toepassing van ﬂowables is het uitblokken van ongewenste ondersnijdingen voorafgaand aan indirecte res- tauraties. Vaak bemoeilijken on- dersnijdingen vele klinische en laboratoriumprocedures, waar- onder het maken van afdrukken of restauratiefabricage. Onge- wenste scherpe hoeken of gebre- ken als lege ruimten kunnen ge- makkelijk worden uitgeblokt en verzegeld met de eenvoudig aan te passen vloeibare composieten voor zowel intra- als extracoro- naire tandpreparaten. De volgende patiëntcase be- schrijft een grote amalgaamres- tauratie met onderliggend diep verval, die was ingepland voor een indirecte keramische inlay. Na isolatie met een rubberdam werd de amalgaamvulling van de maxillaire kies verwijderd, wat omvangrijke carieuze denti- ne onthulde (afb. 49). Alle zach- te, carieuze dentine werd weg- gehaald, wat resulteerde in ﬂinke ondersnijdingen (afb. 50). Van het harde, diepere vervallen den- tine werd niet te veel verwijderd om mogelijke pulpale blootstel- ling te voorkomen. In dit geval heeft Vertise Flow een dubbele functie: ten eerste voor het uit- blokken van ondersnijdingen en ten tweede als drukabsorberen- de onderlaag voor de volgende indirecte keramische inlay (afb. 51). Reparatie Ten slotte kan Vertise Flow ge- bruikt worden voor kleine repa- raties, zowel in de praktijkruimte als in het laboratorium, voor tij- delijke restauraties op acrylaat- basis, zoals kronen met lucht- belletjes, afgebroken stukjes of barsten na een periode van ge- bruik in de mond. De reparatie- procedure is vereenvoudigd en voorspelbaar, bestaande uit een enkele stap, met het bijkomend voordeel van de SE-bonding in Vertise Flow. Een andere vorm van restaura- tie heeft betrekking op de steeds ingewikkeldere fracturen van ke- ramische prothesen, zoals kro- nen of inlays. Aangezien deze soorten volledig keramische in- directe restauraties steeds po- pulairder worden, ontstaan er ook steeds vaker fracturen, ter- wijl vervanging kostbaar is. Oor- spronkelijk bestond het herstel- len van een keramische breuk uit verschillende stadia, namelijk et- sen met ﬂuorwaterstofzuur, sila- nisering en reparatie met conven- tionele op kunststof gebaseerde composieten, ofwel een ﬂowable of niet-ﬂowable variant. Zoals eerder gezegd, bevat Ver- tise Flow een zuur fosfaatmono- meer, dat chemisch is verbonden met vele keramische substraten, zoals silicium, aluminiumoxide en zirkoniumoxide. Na het op- ruwen van de fractuurlaesie met een diamantboor is met Vertise Flow slechts een enkele hande- ling nodig, die zorgt voor zowel een chemische binding als een reparatie van het composiet om de fractuur te ‘genezen’. De volgende case behandelt de reparatie van een gebroken kroon met een aluminiumoxide-kern, geﬁneerd met silicium (veldspaat) porselein. De patiënt vertoonde een distale fractuur van de vol- ledig keramische kroon op de cuspidaat in het derde kwadrant (afb. 52). Met Vita Classic werd een kleuranalyse uitgevoerd; er werd gekozen voor de tint Verti- se Flow A2 voor het lichaam van de kroon en de Translucent-tint voor de doorzichtige incisale rand (afb. 53). Het gebied werd eerst gereinigd met een suspensie van puimsteen om plaque (afb. 54) te verwijderen. Ter vergroting van het opper- vlak voor het verlijmen moet het beschadigde porselein eerst wor- den opgeruwd, wat zowel me- chanisch als chemisch kan wor- den gedaan. Voor de behandelaar is dit een persoonlijke afweging, afhankelijk van de persoonlijke ervaring van de arts en een voor- keur voor één van beide technie- ken. Mechanisch opruwen gaat met behulp van een roterend in- strument, gevolgd door het reini- gen van het gebied met fosforzuur (afb. 55), dat niet het porselein etst, maar al het resterende vuil verwijdert (afb. 56). Met de che- mische methode wordt het por- selein gedurende drie minuten met ﬂuorwaterstofzuur geëtst. Het is belangrijk te vermelden dat alleen siliciumkeramiek kan worden geëtst met hydroﬂuoride- zuur. Als de fractuur zich dieper strekt tot in een aluminiumoxide of zirconiumoxide substructuur, zal deze mechanisch moeten worden opgeruwd met een dia- mantboor. Gewoonlijk is de volgende fase de toepassing van ﬂuorwaterstof- zuur en silaan voor het creëren van een silicium-silaanbonding. Bij het gebruik van Vertise Flow is dit is echter overbodig, omdat het is voorzien van een zuur fosfaat- monomeer dat zich aan silicium hecht, evenals aan aluminium- oxide- en zirkoniumoxidekera- miek. De A2-tint van Vertise Flow werd rechtstreeks aangebracht op de geëtste fractuur (afb. 57) en zorgvuldig uitgesmeerd voor een stevig contact met het porselein (afb. 58). Om de transparantie van de incisale rand na te bootsen, werd hier de Translucent-tint van Vertise Flow gebruikt (afb. 59) en iets meer om te compenseren voor de polijstfase (afb. 60). Het afwerken en polijsten werd uitge- voerd met behulp van sequentieel ﬁjnere korrelschijven (OptiDisc, Kerr, afb. 61), om een oppervlak- teruwheid (Ra) van ongeveer 0,2 um te bereiken, gelijk aan of lager dan de drempel die nodig is voor de aanhechting van bacteriën en plaque (Ra = 0,2 um)39 . Het post- operatieve resultaat is de gepo- lijste reparatie in harmonie met het omliggende porselein (afb. 62). Niet alleen porseleinreparaties zijn mogelijk, ook kunnen be- staande beschadigde of marginaal verkleurde composieten (zowel directe als indirecte restauraties) moeiteloos worden gerepareerd. Het protocol is minimaal invasief, goedkoop, snel en bespaart de pa- tiënt langdurige behandelingen om de gehele restauratie te ver- vangen, die in plaats daarvan kan worden gemonitord tijdens perio- dieke controles. CONCLUSIE Dit artikel heeft de ontwikke- ling van een nieuw tandheelkun- dig materiaal geïntroduceerd, de compobond. De discussie heeft zich gericht op de beweegredenen voor de ontwikkeling van compo- bonds, daarbij verwijzend naar de technologische vooruitgang van zowel DBA’s als op kunststof gebaseerde composieten. Daar- naast is het product Vertise Flow beschreven als de eerste gene- ratie ﬂowable compobonds met klinische toepassingen die ver- gelijkbaar zijn met de bestaande vloeibare composieten, en een aantal nieuwe toepassingen, zo- als directe, intra-orale, porse- leinfractuurreparaties. De voor- delen van het combineren van een SE DBA met een composiet- kunststof maken de techniekge- voelige protocollen van dentine- bondings overbodig, waardoor het hele proces eenvoudiger en beter voorspelbaar is. Zoals met elk nieuw materiaal kunnen we- tenschappelijke onderzoeken en klinische studies echter niet tij- dig de werkzaamheid van com- pobonds beoordelen, wat bij een goed resultaat de weg zal vrijma- ken voor niet-vloeibare varianten die directe composietrestauraties moeten vereenvoudigen. Noot van de redactie: een volledige lijst van referenties is op te vragen bij de uitgever. ■