Dental Tribune Polish Edition

biegania urazom. W wielu dziedzi- nach medycyny wykorzystywanie laserów stało się częścią standardo- wego procesu leczenia. Chociaż sy- tuacja jest inna w przypadku trau- matologii stomatologicznej, można mieć pewność, że technologia ta podniesie jakość leczenia oraz bę- dzie przyjemna dla dentystów. Do leczenia urazów stomatolo- gicznych wykorzystuje się różne rodzaje laserów. Każdy z nich ma inne właściwości, które czynią go odpowiednim do danego typu tka- nek i procedur. Także każda z do- stępnych długości fal ma inne za- stosowanie w zależności od ro- dzaju leczonych tkanek i powino- wactwa chemicznego. Ze względu na swoją wszech- stronność oraz zastosowanie za- równo w tkankach twardych, jak i miękkich, 2 rodzaje laserów są szczególnie często używane do le- czeniatraumatologicznychurazów w stomatologii dziecięcej. Są to la- sery Er:YAG oraz Er, CR:YSGG (Gutknecht i in., 2005). Zaleca się także stosowanie następujących technologii: lasera kryształowego KTP, lasera Nd:YAG, lasera diodo- wego oraz lasera CO2 (Tab. 2). Na temat traumatycznych ura- zów stomatologicznych nie prze- prowadzono jeszcze randomizo- wanych badań klinicznych. W ni- niejszym artykule autorka podej- muje więc próbę opisu własnego doświadczenia klinicznego, któ- rego celem jest zmobilizowanie le- karzy do szerszych badań nauko- wych w tej dziedzinie. Urazytraumatyczne tkankitwardejimiazgi Proste i złożone przypadki złama- nia korony Ten rodzaj złamań wpływa na zmiany w szkliwie i zębinie, a w przypadkach złożonych odsłania miazgę.Leczenienależyrozpocząć od oczyszczenia powierzchni po- urazowej oraz ostrożnego spraw- dzenia miejsc, w których miazga została odsłonięta. Następnie na- leży wykonać zdjęcie rtg oraz testy żywotnościmiazgi.Czasemuszko- dzonazostajetakżetkankamiękka, należy więc sprawdzić, czy na ję- zykuiwargachniemapozostałości skruszonego zęba. Stosowanie nowoczesnych środków wiążących oraz technolo- gii laserowej znacznie zmieniło oblicze praktyki klinicznej. Lasery erbowe gwarantują dobre wyniki, zmniejszają dyskomfort pozabie- gowy i nadwrażliwość oraz przy- czyniająsiędorozwojuminimalnie inwazyjnej stomatologii (Geno- vese i in., 2008). Lasery erbowe są zalecane do leczenia złamanych koron (w przy- padkach prostych i złożonych) bez względu na dostępność fragmentu złamanego zęba. We wczesnym stadium badań wielu lekarzy sprawdzało parametry i zmienne laserów erbowych ze szczególnym uwzględnieniem morfologicznych wpływów na tkankę twardą oraz miazgę efekty gęstości energii, częstotliwości powtarzania impul- sów oraz stosowania dysz z wodą i sprężonym powietrzem. Okazało się, że rezultaty lasera pokrywają się z wynikami kwasu ortofosforo- wego (Moritz i in., 2006). Rozmaite badania i raporty kli- niczne wykazały, że laser wykorzy- stywanyprzezwielulekarzyjakoal- ternatywa dla instrumentów obroto- wych w dziecięcej stomatologii rekonstrukcyjnej zwiększa bezpie- czeństwo nawet podczas leczenia bardzo małych dzieci i tym samym stanowinowerozwiązaniewymaga- jące zaledwie minimalnej interwen- cji (Kornblit i in., 2008). W porów- naniu z metodami tradycyjnymi, la- serjesttakżelepiejtolerowanyprzez organizm(Kelleriin.,1998). Preparacjaubytkulaseremwiąże się z różnymi czynnikami, które mogą spowodować uszkodzenie podpowierzchniowej warstwy zę- biny: płynność, gęstość mocy i dłu- gość impulsu, angulacja lasera, tryb skupienia wiązki oraz intensywność chłodzenia powietrzem i aerozolem wodnym. Dlatego też podczas koń- cowegokondycjonowaniazalecasię stosowanie niskiej mocy znamiono- wej zarówno do opracowywania zę- biny,jakiszkliwa. Wytrawianie kwasem naświet- lonej laserem zębiny i szkliwa daje jednoliterezultaty,usuwająccienką warstwęuszkodzeńpodpowierzch- niowych, uwydatniając włókna ko- lagenowe i dając substrat pod two- rzącą się warstwę hybrydową. Wy- trawianie kwasem sprawia, że szkliwo klasy 2. i 3. Silverstone a przechodzi w klasę 1., co zwiększa możliwości adaptacyjne kompo- zytu. Oddziaływanie laserów erbo- wychnatkankętwardąimiazgęjest niezwykle precyzyjne, a leczona powierzchniajestoczyszczanaoraz poddawana sterylizacji. Wzrost temperatury podczas zabiegu jest minimalny i może zostać zmniej- szony poprzez chłodzenie aerozo- lem wodnym. Ze względu na swoje właściwości bakteriobójcze, brak wydzielaniapłynufizjologicznego, otwarcie kanalików zębiny oraz formowanie się warstwy hybrydo- wej, lasery te mogą być wykorzy- stywane do wykonywanie całkowi- tejprocedury,składającejsięz:eks- kawacji, koagulacji obnażonej miazgi (w razie potrzeby), pulpoto- mii lub pulpektomii (Ryc. 1-4). Kolejną zaletą jest występowa- niepobieżnegoefektutermicznego, dzięki któremu strefa martwiczna jest bardzo niewielka. Omawiany rodzaj urazów odsłania dużą liczbę kanalików zębiny 1mm2 zębiny odsłania 20-40.000 kanalików. Stanowią one drogę dostępu dla bakterii oraz podrażniających środ- ków termicznych i chemicznych, które mogą powodować zapalenie miazgi.Laseryerboweusuwająma- teriałorganicznyiwarstwęwydzie- liny, tworząc osłonę bakteriobój- czą. Także lasery Nd:UAG oraz la- sery diodowe mogą przeprowadzić skuteczną dekontaminację. Laser erbowy posiada właści- wości stapiania i uszczelniania kanalików zębiny (do głębokości 4 µm), co prowadzi do redukcji przepuszczalności płynów przez tkankiitymsamymzmniejszanad- wrażliwość zębiny. Kolejną zmianą strukturalną wywołaną przez lasery jest zjawi- sko zeszklenia. Jest ono bardzo po- żyteczne, ponieważ zwiększa od- porność tkanki twardej na remine- ralizację, twardość materiałów oraz abrazję. W przypadku bezpo- średnich urazów lasery Nd:YAG oraz lasery diodowe działają tera- peutycznie.Laseryte,wykorzystu- jące efekt fototermiczny, mogą być stosowane do leczenia zarówno miazgi, jak i zębiny. Można je wy- korzystywaćpodczasleczenianad- wrażliwości zębiny, bezpośred- niego lub pośredniego pokrywania miazgi, usuwania materiału endo- dontycznego,atakżeleczeniazain- fekowanych kanałów zębowych. Laser CO2 wywiera na tkankę efekt termiczny: 90-95% energii dostarczanej do tkanki jest przez nią pochłaniane oraz zamieniane w ciepło. Tego typu laser jest zale- cany do wykonywania pokrywania miazgi (po ułamaniu zębiny), pul- potomii (po złamaniu korony lub korzenia) i nacięć chirurgicznych (np. w celu usunięcia fragmentów zęba), (Ryc. 3, 4, 5 oraz 15). Opisy badań zajmujących się wydajnością laserów w podtrzy- mywaniu żywotności miazgi zna- leźć można w bazie medycznej PubMed. W zależności od wyko- rzystywanych urządzeń zastoso- wano różne długości fal oraz para- metry lasera. W opisanych bada- niach wykorzystywano niską moc laserów (0,5-1 W), tryb rozpro- szony oraz niski wskaźnik powtó- rzeń lub tryb Super Pulse. Pulpotomia jest bardzo pow- szechną techniką stosowaną pod- czas leczenia zębów mlecznych. Chociaż potwierdzono skuteczność pulpotomiizzastosowaniemformo- krezolu (roztwór 1:5), obecnie ist- nieje tendencja poszukiwania alter- natywnych technik ze względu na potencjalne właściwości rakotwór- cze i mutagenne tego komponentu formaldehydowego. Do wykony- waniapulpotomiizaczętowykorzy- stywaćlasery,abadaniaporównaw- cze (Pescheck i in., 2002) wykazały przewagę laserów CO2 nad terapią formokrezolem podczas wykony- wania pulpotomii zębów mlecz- nych. Pozytywny wynik leczenia uzyskano w 91-98% przypadków. Innebadaniawykazaływyższąsku- teczność trybu Super Pulse nad try- bem fali ciągłej. Podczas tej proce- dury należy zwrócić uwagę na apli- kowaną moc. Zastosowanie niskiej mocy w trybie rozproszonej wiązki oraz w trybach pulsującym i Super Pulse gwarantuje powstanie dobrej koagulacji powierzchniowej oraz dekontaminacji, która podtrzymuje żywotność pozostałej miazgi pod- czas zabiegu jej pokrywania (Olivi i in., 2007). Należy wykazać się szczególną ostrożnością,stosująclaserpodczas czyszczenia i dezynfekcji kanałów korzeniowychzębówmlecznychze względu na charakterystyczną ana- tomię wierzchołka (Soares i in., 2008). Głębokość penetracji po- winna być taka sama jak w przy- padku laserów na podczerwień. Ułamanie koron i korzeni W przeciwieństwie do złama- nych korzeni (jeśli złamanie wystę- puje w zębodole), złamane korony nie goją się. Zazwyczaj fragment ułamanej korony jest usuwany, a le- czenie powinno założyć jego dalsze wykorzystanie. W przypadku zła- maniapowierzchownegobezodsło- nięcia miazgi, zaleca się usunięcie ruchomychfragmentóworazwygła- dzenie szorstkiej powierzchni pod- dziąsłowej i przykrycie odsłoniętej zębiny.Jeśliodcinekkoronystanowi 1/3 lub mniejszą część korzenia, po usunięciu luźnych fragmentów należy wykonać pulpektomię oraz wypełnienie kanału. Leczoną po- wierzchnię należy poddać zabie- gowi resekcji dziąsła oraz nacięcia kości, a następnie wstawić uzupeł- nienieprotetyczne(Ryc.5-8). Terapia laserowa może byćwy- korzystywana nie tylko podczas odbudowywania fragmentu ko- rony, ale także podczas zabiegu od- Ryc. 4a i b: Końcowy wygląd (perspektywa podniebienna) po zdjęciu koferdamu. Wygląd kliniczny (perspektywa wargowa) po 6 miesiącach. • Ryc. 5: Pacjent w wieku 4,2 lat. Skomplikowane złamanie korony 3 miesiące po wystąpieniu urazu. Hipertrofia dziąsła powoduje przykrycie brzegu złamanego zęba 5.1. • Ryc. 6: Badanie rtg. • Ryc. 7: Plastyka dziąseł wykonana za pomocą lasera erbowego bez znieczulenia miejscowego. Kanał korzeniowy jest wypełniony wodo- rotlenkiem wapnia. Brzegi sieczne są leczone laserem erbowym (minimalna interwencja). 4a 4b 5 6 7 Ryc. 8: Ząb 5.1 jest odbudowany kompozytem. Wygląd kliniczny po etapie wykończeniowym oraz polerowaniu. • Ryc. 9: Pacjent w wieku 7,8 lat. Ciężkie zwichnięcie zęba 2.1 z ułamaniem korony. Nadwichnięcie oraz ułamanie szkliwa w zę- bie 1.1. • Ryc. 10: Przed ekstruzją ortodontyczną (przy użyciu drutu australijskiego przez 2 tygodnie) wyleczono (odkażono) tkanki przyzębia za pomocą lasera Nd:YAG. • Ryc. 11: Po zmianie ustawienia zębów 1.1 oraz 2.1, leczono je lase- rem Er:YAG. • Ryc. 12: Końcowy efekt kliniczny. 8 9 10 11 12 Ryc.13:Pacjentwwieku16,2lat.Utratazęba2.1.Głębokieotarciebłonyśluzowejgórnejwargi,nosaorazpodbródka(dziękiuprzejmościdr. V. Lazzarini). • Ryc. 14: Uszkodzona tkanka miękka przez 7 dni jest poddawana leczeniu laserem Nd:YAG. • Ryc. 15: Efekt kliniczny twarzy i uśmiechu. Pacjentowi założono ruchomy utrzymywacz przestrzeni, aby tymczasowo uzupełnić brak przedniego uzębienia. 13 14 15 Tkanki twarde i mi´kkie Laser Er:YAG 2.940 Laser Er,Cr:YSGGG 2.780 Tkanki mi´kkie Laser KTP 532 Laser argonowy Laser diodowy 810,940,980 Laser Nd:YAG 1.064 Laser CO2 10.600 Lasery niskoenergetyczne Laser helowo-neonowy 635 Laser diodowy 810 Tab. 2: Klasyfikacja laserów przeznaczo- nychdoleczeniatkanektwardychimiękkich. Perspektywy DENTALTRIBUNE Polish Edition10