Dental Tribune Russian Edition

стот в расширенной апикальной трети [29]. С клинического точки зрения безопаснее и проще препа- рировать канал ML на рабочую дли- ну, а канал MB – до уровня слияния, поскольку этот канал располагается ближе всего к внешней поверхно- сти корня, а также имеет больший изгиб, чем канал ML [35, 36]. Группа Marroquin и соавт. со- общает, что средний максимальный диаметр каналов при наличии об- щего апикального отверстия со- ставляет 0,31 мм [37]. При двух от- дельных апикальных отверстиях максимальный средний диаметр не превышает 0,25 мм. Эти данные го- ворят о том, что при лечении кана- лов с конфигурацией типа IV возмо- жен более консервативный подход к препарированию апекса. Тем не менее, препарирование канала обя- зательно должно соответствовать его анатомии и микробиологиче- скому статусу. В то время как виталь- ные каналы следует лечить более консервативно, инфицированные корневые каналы могут требовать большего расширения апикальной трети для обеспечения эффектив- ной медикаментозной обработки и дезинфекции [38–39]. В ряде публикаций сообщается о наличии трех каналов в медиаль- ном корне [40, 41]. Наш системати- ческий обзор показал, что частота подобных случаев составляет 2,6% (рис. 2, 3) [17]. Для локализации та- ких каналов необходимо иначе обеспечить доступ. Если кратко, то после локализации главных кана- лов и обеспечения доступа к ним следует воспользоваться малым бо- ром или ультразвуковым наконеч- ником, чтобы удалить дентинную перегородку между устьями, что позволит напрямую визуализиро- вать угол между медиальной стен- кой и дном пульпарной камеры и обнажить желобок между двумя главными каналами. После этого используется эндодонтический зонд, а затем – файлы малого раз- мера. Кроме того, применение опе- рационного микроскопа суще- ственно повышает вероятность об- наружения и эффективного препа- рирования дополнительного кана- ла [42]. С учетом изгиба медиально- го корня в дистальном направле- нии препарирование третьего ме- диального канала необходимо осу- ществлять с особой осторож- ностью при помощи файлов мало- го размера, чтобы избежать перфо- рации [27]. Средний медиальный канал в 25% случаев оказывается полностью независимым [17]. Морфология дистального корня Группа Gulabivala и соавт. прове- ла оценку 139 ПМН и установила, что 74,8% дистальных корней имеют каналы MD плоской формы [21]. Также было отмечено, что в ко- нических дистальных корнях зача- стую имеется один канал, тогда как в подавляющем большинстве слу- чаев встречается более сложная конфигурация. Следовательно, обеспечение доступа к устью долж- но выполняться иным, отличным от традиционного, способом, поз- воляющим обнаружить дополни- тельный канал. Форма полости до- ступа становится не треугольной, а квадратной, смещенной в направ- лении MB [27, 43]. Martinez-Berna и Badanelli были первыми, кто сообщил о наличии в дистальном корне третьего канала, который они назвали дистально- центральным (DC) [44]. Обзор лите- ратуры показывает, что частота на- личия таких каналов составляет 1% [21, 31, 39, 45–50]. Связь между каналами Морфология и ширина медиаль- ного корня в щечно-язычном на- правлении таковы, что между кана- лами возможно возникновение свя- зей и перешейков (рис. 4). Переше- ек (анастомоз) определяется как пульпарный проход, соединяющий 2 и более каналов одного корня [51]. При лечении юных пациентов мож- но ожидать наличия широких кана- лов и перешейков. По мере того как в процессе созревания зуба образу- ется вторичный дентин, эти широ- кие каналы делятся на более узкие и, в конце концов, часто исчезают с возрастом [40, 52]. Изучение 1615 ПМН показало, что в 50% медиальных и 20% дис- тальных корней присутствуют пе- решейки V типа. Перешейком V ти- па называется истинное соедине- ние, или широкий проход между двумя главными каналами [53]. Та- ким образом, в случае молодых па- циентов наличие перешейка в ПМН следует считать скорее правилом, нежели исключением. Russian Edition Клинические рекомендации 27 Рис. 3, a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); прямая рентгенограмма ра- бочей длины после локализации 3 каналов медиального корня (в); послеоперационный рентгеновский снимок, демонстри- рующий обтурацию 3 каналов медиального корня (г); послеоперационная рентге- нограмма (орторадиальная проекция) (д); контрольный рентгеновский снимок (е). Рис. 4. Компьютерная томография ПМН с трехмерной реконструкцией различ- ных проекций, демонстрирующая крайне сложную анатомию системы корне- вых каналов (изображение любезно предоставлено профессором Marco Versiani и профессором Manoel D.Sousa Neto, стоматологическая школа Рибейро Прету, Университет Сан-Пауло). AD DT стр. 28 а б в г д е