Dental Tribune Russian Edition

За последнее десятилетие в жизнь эндодонтистов вошли такие новые технологии, инструменты и мате- риалы, как операционные микро- скопы, цифровая фотография, ком- пьютерная томография, никелево- титановые вращающиеся файлы, ультразвуковые инструменты и но- вые устройства для ирригации. Не- смотря на все эти усовершенствова- ния, доля успешных исходов лече- ния, особенно в нехирургических случаях, увеличилась не так уж и за- метно [1–8]. Почему? Если мы рассмотрим проблему критически, то обнару- жим существование двух важных, непосредственно влияющих на прогноз факторов, которые огра- ничивают наш успех: это обеспече- ние предсказуемого уничтожения микроорганизмов и, естественно, доступа ко всем участкам системы корневых каналов, на которых эти микроорганизмы могут находиться. Первые моляры нижней челюсти (ПМН) чаще других зубов подвер- гаются эндодонтическому лечению [9–11]. Исследование, проведенное группой Swartz и соавт., продемон- стрировало, что при общей доле ус- пешных исходов эндодонтических вмешательств, равной 87,79%, про- цент успеха в случае эндодонтиче- ского лечения ПМН составляет все- го лишь 81,48% [12]. Широко при- знано, что унифицированная техни- ка обработки и формирования кор- невых каналов подходит далеко не во всех случаях. Поэтому врач-эндо- донтист должен быть способен пол- ностью оценить морфологию зуба и конфигурацию корневых каналов, чтобы выбрать наиболее подходя- щий для конкретного случая способ лечения [13] и, таким образом, уве- личить вероятность успешного ис- хода вмешательства [14–16]. Исходя из всего сказанного, наша группа недавно опубликовала си- стематический обзор анатомии корней и конфигураций корневых каналов в случае постоянных ПМН со ссылками на 41 исследование в общей сложности 18 781 зуба [17]. Резюме полученных таким образом данных представлено в табл. 1. Этот обзор дает существенную информа- цию, напрямую связанную с клини- ческой работой. Количество корней Обзор литературы показывает строгую корреляцию между нали- чием третьего корня в 13% случаев и этническим происхождением паци- ентов, в частности их принадлеж- ностью к азиатским народам, мон- голам и эскимосам [18]. Чтобы визуально определить на- личие дополнительных корней, не- обходимо несколько рентгено- грамм, сделанных под разными углами. Исходная прямая рентгено- грамма при лечении ПМН обяза- тельна (рис. 1a) [19, 20]. Сначала файл, введенный в дополнительный канал, может создать впечатление перфорации.21 Если рентгеновские снимки не дают ясной картины, можно воспользоваться электрон- ным локатором, который дает на- дежную информацию для диффе- ренциальной диагностики и под- тверждения наличия дополнитель- ного канала. Группа Walker and Quackenbush пришла к заключе- нию, что простой анализ прикус- ных рентгеновских снимков позво- ляет выявить дистально-язычные корни (DL) в 90% случаев [18]. В 1990 г. Carlsen и Alexander со- общили об исследовании 398 по- стоянных моляров нижней челюсти со сверхкомплектными язычными корнями.22 Данная макроструктура – radix entomolaris отличается боль- шим разнообразием форм и степе- ней искривления. Если дополни- тельный корень расположен щечно, он называется radix paramolaris. Его форма и изгиб также широко варь- ируются (рис. 1б).23–25 Обычно ось корня направлена к щечной области моляра. Таким образом, в отличие от типичного корня DL в качестве ориентира проще исполь- зовать дистально-щечный бугорок. Сочетание наклонного положения устья канала и изгиба его апикаль- ной трети в сторону щеки создает большие трудности при препари- ровании и медикаментозной обра- ботке канала. Во избежание ятро- генных проблем при обработке апикальной трети таких каналов на- стоятельно рекомендуется исполь- зовать малые и очень гибкие файлы. Выявление, обеспечение доступа и надлежащее лечение третьего корня сложной системы являются обязательными условиями успеш- ного исхода эндодонтического вме- шательства. При хирургических процедурах третий корень суще- ственно затрудняет выполнение операции.19 В своей недавней пуб- ликации группа Tu и соавт. сообща- ет о широкой распространенности корня DL у населения Тайваня.26 Авторы установили, что неспособ- ность врачей обнаружить и проле- чить дополнительный корень на- прямую связана с неудачным исхо- дом эндодонтического вмешатель- ства, ведущим к удалению зуба. В табл. 1 представлены сводные данные систематического обзора информации по 4745 ПМН.17 В среднем 3 канала встречались в 61,3% случаев, 4 канала – в 35,7% случаев, 5 каналов – почти в 1% слу- чаев. Проведенные эндодонтистами исследования in vivo говорят о на- личии 3 каналов в 45% клинических случаев.27–30 Пять каналов обнару- живались у 0,8% образцов, а описа- ния клинических случаев свиде- тельствуют о возможности присут- ствия 6 и даже 7 корневых кана- лов.31, 32 Морфология медиального корня Систематический обзор исследо- ваний более 4000 медиальных кор- ней подтверждает наличие двух корневых каналов в 94,2% случа- ев.17 Такие каналы сливаются и имеют общее апикальное отверстие (тип II) в 35% случаев или же остаются независимыми друг от друга и имеют отдельные апикаль- ные отверстия в 52,3% случаев (тип IV по классификации Vertucci; см. таблицу). Клинический подход к выявлению внутренней конфигура- ции канала должен включать оцен- ку расстояния между главными устьями. Малое расстояние между устьями медиально-щечного (MB) и медиально-язычного (ML) каналов зачастую свидетельствует о слия- нии этих каналов и наличии у них общего апикального отверстия. Увеличение этого расстояния на- прямую коррелирует с веро- ятностью конфигурации типа IV с отдельными апикальными отвер- стиями.33 В случае конфигурации типа IV (2 канала и 2 апикальных отверстия) лечение каналов следует осуществ- лять по отдельности. Если каналы сливаются, Castellucci рекомендует сначала не обрабатывать их на ра- бочую длину, дабы избежать чрез- мерного удаления дентина [34]. Кроме того, препарирование кана- лов на рабочую длину приведет к тому, что каналы примут форму пе- сочных часов с сужением в области слияния и расширением после него, по направлению к апексу. При такой конфигурации трехмерная обтура- ция каналов существенно затруд- няется и может быть чревата как экструзией, так и образованием пу- Russian EditionКлинические рекомендации26 Анатомия корневых каналов постоянного первого моляра нижней челюсти – клинические особенности и рекомендации Карлос Хайльборн, Парагвай; Оливер Валенсия де Пабло и Роберто Эстевес, Испания; Нестор Коэнка, США Рис. 1, a и б. Эндодонтическое лечение ПМН с тремя корнями: исходная (а) и послеоперационная (б) рентгенограммы. Результаты систематического обзора литературы по ПМН (Valencia de Pablo и соавт., 2010) Количество корней Количество исследованных моляров 18 781 Моляры с тремя корнями, % 13% (2450) Общее количество каналов Количество исследованных моляров 4745 61,3% – 3 канала 35,7% – 4 канала 0,8% – 5 каналов Число каналов в медиальном корне Количество исследованных медиальных каналов 4535 3,3% – 1 канал 94,2% – 2 канала 2,6% – 3 канала Медиальный и дистальный корни. Конфигурация корневой системы Количество апикальных отверстий в медиальном и дистальном корнях 1 отверстие 2 отверстия 3 отверстия Количество исследованных медиальных корней 4817 38,2% 59,2% 1,6% Количество исследованных дистальных корней 3378 77,2% 22,2% Связи между каналами. Перешейки V типа Медиальный корень Дистальный корень Количество исследованных моляров 1615 54,8% в средней и апикальной трети Тип I (1–1) Тип II (2–1) Тип III (2–2) Тип IV (3–3) Количество исследованных медиальных корней 4331 35% 52,3% 0,9% Количество исследованных дистальных корней 2992 62,7% 14,5% 12,4% Рис. 2, a–е. Эндодонтическое лечение ПМН: исходная рентгенограмма (а); рабочая длина (б); послеоперационный рентгеновский снимок, демонстрирующий при- сутствие небольшого количества силера между каналами MB и ML (в); рабочая длина среднего медиального канала (г); контрольная рентгенограмма (орторади- альная проекция) (д); послеоперационная прямая рентгенограмма, демонстрирующая 3 обтурированных канала медиального корня (е). а б а б в г д е