Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition24 Клинический случай Продольные переломы корней сбивают с толку и стоматологов, и их пациентов; такие переломы зача- стую легче предсказать, чем диагно- стировать. Для установления еди- ной терминологии и во избежание путаницы переломы корней были разделены на 5 типов, каждому из которых соответствует определен- ный способ лечения: эти переломы по мере возрастания тяжести пора- жения называются трещинами эма- ли, переломами бугорков, трещина- ми коронки, сколами зуба и верти- кальными переломами корней (ВПК) [1]. Трещины эмали, не дающие ника- ких симптомов, затрагивают, как яс- но из названия, только эмаль и зача- стую не нуждаются в лечении. Пере- ломы бугорков, часто распростра- няющиеся до пришеечной части корня, обычно укрепляют при по- мощи коронки или композитной реставрации. Трещины зуба возни- кают на клинической коронке и со- провождаются различными симп- томами. Адекватным способом лечения является укрепление ко- ронки зуба за счет ее реставрации. Если трещина продолжает увеличи- ваться, возникает скол зуба, кото- рый легко идентифицируется как визуально, так и по болевым ощуще- ниям при пережевывании пищи. В том случае если трещина достигает пришеечной и средней трети кор- ня, но не распространяется в на- правлении апекса, мобильный фрагмент зуба может быть удален, а сам зуб подлежит восстановлению. Как варианты лечения возможны удлинение клинической коронки зуба и ортодонтическая экструзия сохранившейся части зуба [1]. ВПК представляет собой наибо- лее тяжелое поражение, которое возникает в области корня и рас- пространяется в направлении ко- ронки зуба. ВПК доходит до паро- донта, и с течением времени паро- донт прорастает в область дефекта. По мере увеличения последнего увеличиваются области резорбции, оказывающие негативное влияние на возможность эффективного лечения пораженного участка [2]. Следовательно, в подобных случаях необходимо принимать решение быстро, дабы избежать дополни- тельной резорбции костной ткани, которая может затруднить восста- новление пораженной области для последующего лечения, например установки имплантата. Клиниче- ские признаки, рентгенологические характеристики и симптомы, на- блюдаемые при ВПК, весьма сходны с признаками, сопутствующими не- удачному исходу эндодонтического вмешательства, и проявлениями воспаления в периодонте, что за- метно затрудняет точную диагно- стику ВПК [3]. Направлять пациен- тов с ВПК к эндодонтисту или паро- донтологу – значит попусту тратить драгоценное время и испытывать терпение пациента, не говоря уж о возможной резорбции большего объема костной ткани. Сегодня тремя главными показа- ниями к удалению зубов, подверг- шихся эндодонтическоу лечению, являются отсутствие возможности восстановления зуба (43,5%), не- удачный исход эндодонтического вмешательства (21,1%) и ВПК (10,9%) [4–6]. Недавно сообщалось о широкой распространенности ВПК [2, 4–6]. ВПК можно лечить множе- ством разных способов, например, путем удаления зуба, извлечения сломанного корня и реплантации зуба после скрепления фрагментов вне полости рта [4, 7–9]. Сохранение зуба путем его не- медленного удаления для последую- щего восстановления причиняет тканям пародонта минимальный вред. Как правило, для соединения фрагментов зуба применяется ком- позит 4-META/MMA-TBB; затем вы- полняется реплантация зуба [8, 9]. Расстояние между фрагментами зу- ба имеет большое значение с точки зрения планирования вмешатель- ства – удаления зуба с одновремен- ной лоскутной операцией или обычного удаления без отслаива- ния лоскута [4]. Кроме того, опреде- ление расположения и степени пе- релома может оказаться полезным при принятии решения о том, сле- дует ли удалить зуб. Перелом корня может остаться незамеченным на рентгенограмме, если направление рентгеновского луча не совпадает с линией перелома [10]. Далее, диагностика перелома корня по рентгенограмме проблема- тична, особенно если между фраг- ментами зуба не наблюдается ни отека, ни грануляционной ткани [11]. Другим крупным недостатком обыч- ных внутриротовых рентгенограмм является наложение на изображение интересующего нас объекта других структур, что ограничивает чувстви- тельность диагностики [12]. Недавно началось коммерческое распространение устройств для по- лучения компьютерных томограмм с использованием конического луча (КЛКТ), которые за один сеанс ска- нирования собирают всю необхо- димую информацию и создают трехмерное изображение головы пациента [13–15] Исследования по- казали превосходство КЛКТ над традиционными и цифровыми внутриротовыми рентгенограмма- ми с точки зрения выявления ВПК [12, 14–17]. Проведенное недавно исследование продемонстрирова- ло, что устройства КЛКТ позволяют получить более точные, чем дают внутриротовые рентгеновские снимки, данные о ВПК с шириной разлома от 0,2 до 0,4 мм, соответ- ствующей ранней стадии перелома (рис. 1 a–г) [16]. Выбор приемлемой дозы излуче- ния при использовании КЛКТ для выявления ВПК является существен- ной и критически важной задачей. Сокращение ALARA расшифровыва- ется на английском языке как «на- столько мало, насколько это воз- можно» и является базовым прин- ципом диагностической рентгено- логии во всех областях медицины. Таким образом, необходимо выби- рать минимальную дозу излучения, при этом позволяющую получить необходимую информацию.18 Со- общается, что изменение размера вокселов, элементов объемного изображения, влияет на степень ра- диационного воздействия [19–21]. Следовательно, настройка размера вокселов может способствовать уменьшению облучения и соблюде- нию принципа ALARA без ухудше- ния качества изображения. Недавние исследования, посвя- щенные сравнению точности диаг- ностики ВПК при использовании вокселов различного размера, пока- зали, что размер воксела 0,2 мм и менее является предпочтительным, поскольку позволяет сократить вре- мя сканирования и степень облуче- ния пациента (рис. 2 a–г) [22, 23]. После диагностирования ВПК следует быстро принять решение об удалении или сохранении зуба. Внеротовое лечение ВПК, подразу- мевающее фиксацию фрагментов зуба при помощи композитного це- мента с последующей реплантаци- ей, является альтернативным мето- дом лечения. Он особенно подхо- дит для лечения зубов фронтальной группы [4, 8, 24, 25]. Клинические случаи, описанные группой Hayashi и соавт., демонстрируют стопро- центный успех применения данно- го метода в случае резцов с ВПК, тогда как при лечении премоляров и моляров, испытывающих боль- шие окклюзионные нагрузки, успех достигался не во всех случаях [25]. ЕztЯrk и Жnal сообщают о клини- ческом успехе, достигнутом при лечении резца с вертикальным пе- реломом и сохранявшемся на про- тяжении 4 лет [4]. Сходным образом группа Arхkan и соавт. сообщает о 18-месячном успехе лечения ВПК и рекомендует процедуру, описанную в настоящей статье [24]. Эта группа также продемонстрировала, что применение композитного цемента двойного отверждения вместо мате- риала 4-META/MMA-TBB сокращает время работы вне полости рта и способствует сохранению виталь- ности пародонтальной связки, уве- личивая тем самым вероятность долгосрочного успеха репланта- ции. Кроме того, группа Еzer и соавт. сообщала об успешных результатах лечения ВПК описанным способом, наблюдавшихся спустя 2 года после вмешательства.26 Альтернативный метод лечения ВПК План альтернативного лечения ВПК состоит из следующих этапов: • удаления поврежденного зуба и его фрагментов; • соединения фрагментов зуба при помощи самопротравливающего композитного адгезивного це- мента двойного отверждения вне полости рта; • реплантации восстановленного зуба. В ходе лечения применяется следующий протокол: • местная анестезия раствором 2% артикаина с 0,1% эпинефрином и отслаивание слизисто-надкост- ничного лоскута для улучшения визуализации; • рассечение тканей по альвеоляр- ному гребню; • осторожное удаление зуба с ми- нимальным повреждением паро- донта, погружение зуба в физио- логический раствор; • кюретаж стенок лунки в области перелома, обработка физиологи- ческим раствором. В ходе лечения ВПК рекоменду- ется придерживаться следующего порядка действий: Обтурационный материал из корневого канала и грануляцион- ная ткань полностью удаляются с корня при помощи острого скаль- пеля. В ходе процедуры фрагменты зуба следует держать в марле, смо- ченной физиологическим раство- ром, во избежание дегидратации. Во избежание попадания на паро- донтальную связку силер наносится на предварительно просушенный дентин в небольшом количестве. Самопротравливающий адгезив- ный композитный цемент двойного отверждения следует подвергнуть полимеризации в течение 20 с. По- мимо прочего, это поможет сокра- ГОДИЧНАЯ МАГИСТЕРСКАЯ ПРОГРАММА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ ПРЕПОДАВАТЕЛИ DIDIER DIETSCHI, STEFAN PAUL SASHA JOVANOVIC, BERNARD TOUATI MAURO FRADEANI, ED MCLAREN PASCAL & MICHEL MAGNE, BRIAN LISAGI И ДРУГИЕ Регистрация и информация: +7(495) 781 55 77 www.gmstraining.ru info@gmstraining.ru Стоимость программы: 11 900 евро, оплата в рассрочку в течение года ПРОГРАММА КУРСА Руководители программы: Dr. Ed McLaren & Dr. Sasha Jovanovic Руководители модулей курса: Drs. Didier Dietschi, Mauro Fradeani, Daniel Edelhoff & Ed Mclaren ЧАСТЬ I: 24–27 ФЕВРАЛЯ 2012, АФИНЫ, ГРЕЦИЯ ПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ И АДГЕЗИВНЫЕ ТЕХНИКИ DR. DIDIER DIETSCHI И ДР. ЧАСТЬ II: ИЮНЬ 2011 (уточняется), АФИНЫ, ГРЕЦИЯ НЕПРЯМЫЕ РЕСТАВРАЦИИ, ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ КОРОНКИ И ВИНИРЫ DR. DANIEL EDELHОFF И ДР. ЧАСТЬ III: ОКТЯБРЬ 2011 (уточняется), АФИНЫ, ГРЕЦИЯ ЦЕЛЬНОКЕРАМИЧЕСКИЕ РЕСТАВРАЦИИ И НЕСЪЕМНЫЕ ОРТОПЕДИЧЕСКИЕ КОНСТРУКЦИИ DR. MAURO FRADEANI И ДР. ЧАСТЬ IV: 5–9 ДЕКАБРЯ 2012, ЛОС-АНДЖЕЛЕС, КАЛИФОРНИЯ, США НЕДЕЛЯ ОБУЧЕНИЯ В UCLA (КАЛИФОРНИЙСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ, ЛОС-АНДЖЕЛЕС) DRS. ED MCLAREN, SASHA JOVANOVIC, BRIAN LESAGE, TODD SCHOENBAUM, PASCAL MAGNE, PROF. MICHEL MAGNE √ ПРОЧНАЯ ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ БАЗА И ПРАКТИЧЕСКИЕ ЗАНЯТИЯ √ НАГЛЯДНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ДЕМОНСТРАЦИИ √ САМОСТОЯТЕЛЬНОЕ ОБУЧЕНИЕ √ 2 СЕРТИФИКАТА ПО ЭСТЕТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ МИРОВОГО КЛАССА: СЕРТИФИКАТ UCLA (UNIVERSITY OF CALIFORNIA, LOS ANGELES) И GIDE (GLOBAL INSTITUTE FOR DENTAL EDUCATION, LOS ANGELES) AD Диагностика вертикального перелома корня при помощи компьютерного томографа с коническим лучом и альтернативный способ лечения Сенем Йигит Озер, Турция