Dental Tribune Russian Edition

Препарирование корневого канала в обход отлома инструмента Рафаэль Михельс, Бельгия 23ЭндодонтияRussian Edition В предыдущей статье, опублико- ванной в №1 журнала Dental Tribu- ne за 2011 г., я продемонстрировал возможность извлечения отлома файла из корневого канала [1]. Тем не менее в ряде случаев извлечение отлома является невозможным или нежелательным. Благоприятными для успешного удаления фрагмента файла являются такие факторы, как нахождение отлома в прямом кана- ле или канале резца либо клыка; расположение фрагмента до изги- ба канала; длина отлома более 5 мм; локализация фрагмента инстру- мента в коронковой или средней трети канала; резьба, свойственная каналорасширителям или лентуло; принадлежность сломанного ин- струмента к ручным никелево-ти- тановым К-файлам [2, 3]. Если слу- чай не соответствует одному или нескольким из перечисленных критериев, извлечение отлома мо- жет оказаться невозможным. Зубы с узкими корневыми каналами также следует исключить из спектра слу- чаев, благоприятных для извлече- ния фрагмента файла, поскольку чрезмерное удаление дентина ухуд- шит функцию зуба. В подобных си- туациях следует прибегнуть к аль- тернативным тактикам: сохране- нию отлома в канале, его хирурги- ческому удалению, удалению само- го зуба или препарированию кана- ла в обход отлома. В настоящей статье я намерен продемонстриро- вать способ, которым можно обой- ти отлом инструмента. Клинический случай В нашу клинику был направлен 60-летний пациент. Он страдал са- харным диабетом типа 2, но не имел других заболеваний, и его показа- тель по шкале Американского обще- ства анестезиологов равнялся двум. У пациента наблюдался острый пульпит зуба 35. Направивший к нам пациента стоматолог начал прово- дить лечение корневых каналов, но не смог пройти изгиб канала. Прежде чем приступить к лече- нию, мы сделали новую диагности- ческую рентгенограмму (рис. 1). Она показала наличие отлома фай- ла в области изгиба канала. После изолирования зуба при помощи раббердама мы удалили пломбу и обеспечили прямой доступ в канал, что является обязательным услови- ем визуализации отлома. В данном случае, однако, визуализировать отломанную часть инструмента нам так и не удалось (рис. 2). Было принято решение не пытаться из- влечь отлом, а постараться обойти его. Ключевыми факторами, по- влиявшими на принятие именно такого решения, были невозмож- ность визуализации фрагмента файла, его расположение, недоста- точная толщина стенки корня и овальная форма канала. Мы начали с того, что ввели в канал инстру- мент D-Finder (Mani Inc.) размера 08. D-Finder был использован для зондирования и поиска «обходно- го пути». После нескольких попы- ток я смог провести инструмент D- Finder за отлом (рис. 3). Рабочая длина была определена при помо- щи апекслокатора Root ZX mini (J.Morita) и подтверждена рентге- нологически (рис. 4). Вся последо- вательность препарирования кана- ла в рамках первого визита показа- на в табл. 1. В процессе формирования кана- ла осуществлялась его обильная ме- дикаментозная обработка при по- мощи 5% раствора гипохлорита натрия. После каждого этапа фор- мирования канала разными инстру- ментами его проходимость под- тверждалась с помощью К-файла размера 08 (Mani Inc.). После про- хождения канала файлом Flexile размера 20 (Mani Inc.) и ручным файлом ProTaper S2 (DENTSPLY Ma- illefer) в канал был введен гидроксид кальция (Ultracal XS, Ultradent Pro- ducts Inc.), и полость доступа была закрыта ватным тампоном и загер- метизирована при помощи времен- ной реставрации из материала Fuji IX Fast A1 (GC). Через 2 нед состоялся второй ви- зит. Зуб снова был изолирован, и на этот раз была удалена старая плом- ба из амальгамы. При помощи бо- ров LN (DENTSPLY Maillefer) я уда- лил кариозный дентин, после чего разместил матрицу Automatrix (DENTSPLY Caulk). Это следовало сделать еще при первом посеще- нии, однако тогда я поддался иску- шению сначала постараться обойти отлом. Затем гидроксид кальция был удален с использованием 10% лимонной кислоты и пассивной ультразвуковой ирригации при по- мощи наконечника Irrisafe (Satelec). Формирование канала было завер- шено при обильной медикаментоз- ной обработке 5% раствором гипо- хлорита натрия. Последователь- ность обработки канала в рамках второго визита показана в табл. 2. Апекс был окончательно препа- рирован инструментом Flexile раз- мера 30. Смазанный слой дентина был удален при помощи 10% ли- монной кислоты, а окончательная промывка канала выполнялась с применением стерильного физио- логического раствора. После этого канал был высушен бумажными штифтами (Roeko). Затем была про- ведена припасовка гуттаперчевого конического штифта с конус- ностью 04. В качестве силера использовался материал Topseal (DENTSPLY Mail- lefer). После получения рентгено- граммы (рис. 5) дополнительные конические гуттаперчевые штиф- ты размера 20 по ISO были введены в канал в соответствии с техникой латеральной конденсации холод- ного материала. Затем, при помо- щи аппарата System B Elements Ob- turation Unit (Sybron Endo), было извлечено примерно 5 мм обтура- ционного материала выше апекса. Ввиду сильной кривизны канала продвижение дальше было невоз- можно, поэтому я прибег к гибрид- ной технике с использованием ла- теральной конденсации холодной гуттаперчи. Наконец, обтурация была завершена по методу «backfill» при помощи аппарата Elements Ob- turation Unit. После обтурации (рис. 6) была поставлена времен- ная реставрация из стеклоионо- мерного цемента (Fuji IXFAST A1, GC). Были сделаны заключитель- ные рентгеновские снимки – как параллельный, так и угловой (рис. 7, 8). С превосходным прогнозом пациент был направлен к своему лечащему врачу для окончательной реставрации коронки. Заключение Иногда извлечение отлома ин- струмента из канала является невоз- можным или нежелательным. В по- добных случаях препарирование канала в обход отлома является ра- зумной альтернативной техникой, которая может дать благоприятные результаты, как в описанном выше случае. От редакции: полный перечень ссы- лок можно получить в издательстве. Доктор Рафаэль Михельс (RafaСl Michiels) в 2006 г. окончил Стоматологический факуль- тет Гентского университета в Бельгии. В тече- ние трех последующих лет он проходил аспи- рантуру при кафедре эндодонтии этого же университета. В качестве эндодонта он ведет прием в двух частных клиниках Бельгии. Свя- заться с ним можно по адресу электронной по- чты rafael.michiels@gmail.com и через его сайт www.ontzenuwen.be. Информация об авторе Рис. 1. Диагностическая рентгено- грамма, демонстрирующая отлом ин- струмента в области изгиба канала. Рис. 2. Отлом оставался неразличимым и под микроскопом. Рис. 3. Обход отлома при помощи ин- струмента D-Finder размера 08. Рис. 4. Определение рабочей длины. Рис. 5. Припасовка гуттаперчевого штифта. Рис. 6. Пульпарная камера после обтурации гуттаперчей. Рис. 7. Заключительная рентгено- грамма. Рис. 8. Заключительная рентгено- грамма (угловая). Таблица 1. Последовательность ис- пользования инструментов при формировании канала в первый ви- зит Первый визит D-Finder 08 D-Finder 10 K-file 08 K-file 10 PathFile 13 PathFile 16 PathFile 19 Flexile 20 Ручной файл ProTaper S1 Ручной файл ProTaper S2 Таблица 2. Последовательность использования инструментов при формировании канала во второй визит Второй визит Flexile 20 Ручной файл ProTaper F1 Flexile 25 ProFile 25.04 ProFile 30.04 Ручной файл ProTaper F1 Flexile 30 DT