Dental Tribune Russian Edition

Каждый врач-эндодонтист мечта- ет о том, чтобы корневые каналы были прямыми и широкими. Увы, в действительности они далеки от этого идеала. Ежедневно мы сталки- ваемся с проблемой препарирова- ния искривленных и узких каналов. И хотя никелево-титановые файлы существенно упростили эту задачу, первые попытки работы с ними не внушали энтузиазма. Мы столкнулись с проблемой по- ломки файлов, которая была связа- на как с особенностями анатомии системы корневых каналов, так и с недостатком у нас самих знаний о файлах, сплаве, из которого они сделаны, и технике их применения. Было проведено множество ис- следований, посвященных характе- ристикам никелево-титанового сплава и файлов, изготовленных из него. Изучая инструменты, исследо- ватели применяли торсиометр (рис. 1). Однако вскоре мы поняли, что для понимания процессов, про- исходящих в файлах под нагрузкой, необходимы и другие данные. Даль- нейшие исследования показали, что показатель предела упругой дефор- мации, достигаемого после аусте- нитной фазы, является стабильным вне зависимости от размера файла (рис. 2, 3). Главное различие заклю- чается в величине вращающего мо- мента и поведении мартенситной фазы. Деформация в мартенситной фазе является необратимой и ведет к поломке файла. Определенная де- формация файла видна клиниче- ски, и более длительный период де- формации под нагрузкой в мартен- ситной фазе является определен- ным залогом безопасности файла. Существует два вида клинических нагрузок, которым файлы подвер- гаются в изогнутых каналах: напря- жение при изгибе и напряжение при кручении (рис. 4, 5). Напряже- ние изгиба возникает, когда файл проходит в изогнутую часть канала и подвергается равным усилиям: растяжения с внешней стороны и сжатия сплава с внешней стороны изгиба. Данный тип нагрузки не приводит к отлому файла, но может снизить устойчивость инструмента к напряжению при кручении как минимум на 30% за несколько пер- вых секунд нахождения инструмен- та в изогнутой части канала. Напряжение при кручении более опасно. Оно возникает в том случае, если кончик файла или любая его часть блокируется в канале, в то вре- мя как остальная часть инструмента по-прежнему вращается. Такое на- пряжение может возникнуть в лю- бой части канала и становится еще более опасным в сочетании с напря- жением изгиба на искривленном участке канала (см. рис. 5). Чаще все- го именно такая ситуация приводит к отлому вращающихся файлов. Исходный никелево-титановый сплав не позволял совместить две не- обходимые характеристики файла – прочность и гибкость, поэтому неко- торые производители сконцентри- ровали свое внимание на гибкости инструментов в ущерб их прочности, тогда как другие увеличивали проч- ность в ущерб гибкости. Были прове- дены интенсивные исследования, на- правленные на изменение кристал- лической структуры сплава и обес- печение ее двухфазности. Двухфаз- ная структура представляет собой со- четание аустенитной фазы и R-фазы. R-фаза обладает тем преимуществом, что способна выдерживать повы- шенное давление при большей ве- личине вращающего момента (рис. 6). Она возникает после аустенитной фазы и лишь увеличивается при кручении вплоть до достижения точ- ки окончательной деформации. За- тем наступает короткая мартенсит- ная фаза, предшествующая отлому инструмента. В рамках R-фазы в дей- ствительности возникают две фазы: R1 и R2. Согласно результатам термо- динамических циклических испыта- ний под различными постоянными нагрузками трансформационное растяжение фазы R2 больше, чем у фазы R1. При многократном прило- жении постоянной нагрузки после- дующее растяжение увеличивается, а предыдущее уменьшается. Так или иначе, общее растяжение обеих фаз R1 и R2 практически постоянно вне зависимости от величины нагрузки. Фаза R1 начинается сразу после ау- стенитной фазы, а затем, в середине переходной области, наступает фаза R2, которая продолжается вплоть до момента окончательной деформа- ции, когда возникает мартенситная фаза. При наличии в сплаве R-фазы препарирование искривленных уча- стков корневых каналов заметно упрощается и делается более без- опасным, поскольку файлы, изготов- ленные из модифицированного ни- келево-титанового сплава, обладают гораздо большей гибкостью по сравнению с любыми другими фай- лами того же размера. Это позволяет файлу выдерживать нагрузки, возни- кающие при препарировании изо- гнутых каналов. С точки зрения клинической практики мы должны следить за тем, чтобы не вводить в изогнутые участки каналов слишком большие файлы, например с конусностью 0,10 или 0,08, и уделять внимание степени искривленности канала. Это обусловливается необходи- мостью: • избегать блокирования инстру- мента в канале, что в случае силь- но искривленного канала может привести к отлому инструмента или его повреждению; • избегать перфорации стенки ка- нала вследствие агрессивного воз- действия файла. Чтобы установить местоположе- ние изогнутого участка канала, мы должны тщательно анализировать исходные рентгенограммы. Локали- зацию изогнутого участка можно вы- полнить при помощи введения К- файла размера 10, который даст нам представление о форме всего канала и наличии в нем одного или несколь- ких изогнутых участков, что позволит определить, на какую глубину следует вводить большие файлы и когда стоит переключиться на файлы мень- шей конусности. Этот простой прак- тический совет помогает избежать серьезных осложнений при препари- ровании искривленных каналов. Я обычно использую следующую последовательность работы с файла- ми Twisted Files (TF; SybronEndo). После проверки проходимости кана- ла и получения его «оттиска» при по- мощи К-файла размера 10 я обраба- тываю каждый канал по 15 с при по- мощи наконечника для бормашины M4 и файла SS размера 20 (рис. 7). Этот файл я не ввожу на всю длину канала, а продвигаю лишь настолько, насколько он входит в канал при лег- ком нажиме; после этого, при не- обходимости, я использую файлы SS размера 15 и 10 по методу «crown- down». Обеспечив проходимость ка- нала, я приступаю к работе вращаю- щимися файлами, при помощи кото- рых обрабатываю и формирую си- стему корневых каналов. Участок ка- нала до начала изгиба я прохожу файлом размера 25 с конусностью 0,08, а затем обычно беру файл TF размера 25 с конусностью 0,06, но выбор инструмента в данном случае зависит от степени кривизны канала. Если изгиб умеренный, расширение искривленного участка можно без- опасно выполнить при помощи фай- ла TF размера 25 с конусностью 0,06. Если же изгиб очень сильный – а это можно определить по «оттиску» К- файла размера 10 и сопротивлению предыдущего введенного в канал ин- струмента, – следует воспользоваться файлом TF размера 25 с конусностью 0,04, который вводится в канал на ра- бочую длину. Расширение апикаль- ной трети канала выполняется по ме- тоду «crown-down», что позволяет безопасно сформировать последние 3 мм канала. Для оптимальной очи- стки апикальной части канала и под- готовки дентина к обтурации мате- риалом RealSeal (SybronEndo) я ис- пользую файл TF размера 40 с конус- ностью 0,04 в сочетании с надлежа- щей медикаментозной обработкой. Такое поэтапное препарирование корневого канала является золотым стандартом эндодонтии, соблюдая который, мы можем избежать любых неприятных сюрпризов. Следование нескольким простым правилам и от- каз от искушения провести процеду- ру побыстрее дают превосходные клинические результаты. Я хотел бы поблагодарить пере- водчицу Юлию Воробьеву за помощь в подготовке настоящей статьи. Преимущества R-фазы при препарировании искривленных каналов Филипп Шляйман, Ливан 22 Эндодонтия Russian Edition Ass. Prof. Philippe Sleiman Dubai Sky Clinic Burjuman Business Tower, Level 21 Trade Center Street, Bur Dubai Dubai, UAE (ОАЭ) phil2sleiman@hotmail.com Контактная информация Рис. 4. Напряжение изгиба, которому файл подвергается в изогнутом канале. Рис. 5. Напряжение кручения и нагрузка, которым файл подвергается в области апекса или изгиба канала, что приводит к отлому инструмента. Рис. 6. График, демонстрирующий результаты нагрузоч- ных испытаний файла TF, проведенных с использованием торсиометра. Рис. 7. Наконечник M4. Напряжение при изгибе Напряжение при кручении Рис. 8–11. Клинические случаи. Рис. 8 Рис. 9 Рис. 10 Рис. 11 Рис. 1. График, демонстрирующий ре- зультаты нагрузочных испытаний К-файла, проведенных с использова- нием торсиометра. На графике вид- на аустенитная фаза, точка преде- ла упругой деформации и плато мар- тенситной фазы, предшествующей отлому инструмента. Рис. 2, 3. Графики, демонстрирующие разницу между 1-м (рис. 2) и 10-м (рис. 3) циклом нагружения. Точка предела упругой деформации довольно стабильна, а аустенитная фаза сокращается с увеличением вращающего момента. DT