Dental Tribune Russian Edition

Russian Edition Клиническая практика 21 Нестероидные противовоспали- тельные препараты (НПВП) входят в арсенал врачей разных специально- стей и остаются основной группой препаратов, обеспечивающей в пер- вую очередь противовоспалитель- ный и болеутоляющий эффект. Обширное медицинское примене- ние нашел кеторолака трометамин (Кеторол) благодаря выраженному анальгетическому действию и ниме- сулид (Найз), отличающийся проти- вовоспалительной активностью. Анальгетический эффект при од- нократном внутримышечном вве- дении кеторолака начинает разви- ваться через 20 мин. Высокая био- доступность кеторолака (при прие- ме внутрь пиковая концентрация достигается в среднем через 40 мин) позволяет быстро купировать боль при внутримышечном и перо- ральном введении препарата, что очень удобно для амбулаторной практики (А.Е.Каратеев, 2009). Оценка обезболивания у 150 больных с послеоперационной зуб- ной болью, проведенная Г.И.Браги- ной и соавт. (2006 г.), M.Olmedo и соавт. (2001 г.), продемонстрирова- ла, что кеторолак при пероральном приеме в дозе 10 мг и 20 мг был до- стоверно более эффективен, чем кетопрофен 50 мг, а количество по- бочных эффектов кеторолака мень- ше по сравнению с кетопрофеном. З.А.Меладзе и соавт. (2001 г.) сравни- вали 320 больных после амбулатор- ных стоматологических операций, получавших в течение 2–5 дней ке- торолак 30 мг 2 раза в день или ме- тамизол (анальгин) 500 мг 4 раза в день. Полученные данные убеди- тельно продемонстрировали пре- имущество кеторолака – 97% боль- ных оценили эффективность этого препарата как «хорошую», в то вре- мя как лишь 13% дали такую же оценку препарату сравнения. Ряд авторов обращали внимание на необходимость применения НПВП в качестве упреждающей анал- гезии перед проведением оператив- ного вмешательства, говоря о целесо- образности защиты перифериче- ских ноцицепторов до нанесения операционной травмы. Использова- ние кеторолака и других НПВП до операций обеспечивает предотвра- щение развития послеоперационно- го болевого синдрома или макси- мально снижает его интенсивность (Н.А.Осипова, 2001; C.Aurilio и соавт., 1996). Так, П.В.Сидельников и соавт. (2008 г.) изучили применение кето- ролака при проведении пародонто- логических операций с дентальной имплантацией. Авторы отметили, что введение кеторолака до опера- ции снижает или полностью устра- няет потребность в анальгетических препаратах в послеоперационный период. Реабилитационный период протекает мягко, без выраженных болевых ощущений, что в свою оче- редь способствует уменьшению пси- хоэмоционального напряжения. Ав- торами зарегистрировано также, что на фоне приема кеторолака отмеча- лась выраженная тенденция к сниже- нию интенсивности воспалительно- го процесса (значительное уменьше- ние отека, экссудации в поврежден- ных тканях), что сокращало сроки послеоперационного периода. Боль- шинство пациентов отметили хоро- шую переносимость препарата. Ке- торолак рекомендован для «упреж- дающей» аналгезии при проведении пародонтологических операций с дентальной имплантацией. Предложенная схема с успехом апробирована в открытом сравни- тельном рандомизированном ис- следовании в клинике амбулатор- ной хирургической стоматологии, проведенном в рамках расширения показаний к применению НПВП ке- торолака трометамина (Кеторол) и нимесулида (Найз) для лечения больных с воспалительными забо- леваниями полости рта. В исследовании приняли участие 117 пациентов обоего пола в возрас- те от 18 до 84 лет со следующими вос- палительными заболеваниями поло- сти рта: альвеолит, периостит, пери- коронит, полуретенция дистопия третьих моляров нижней челюсти (см. рисунок). Обследованные паци- енты были разделены на 2 подгруп- пы: основная и подгруппа сравнения. Течение исследуемых воспали- тельных заболеваний сопровожда- лось болевым синдромом различ- ной степени выраженности, о чем свидетельствуют данные опроса па- циентов с использованием визуаль- но-аналоговых шкал. Оценка боле- вой чувствительности осуществля- лась как до лечения, так и в процес- се проводимой терапии. Всем пациентам как основных, так и подгрупп сравнения проводи- лась базовая терапия, которая включала использование местных антисептических средств, таких как раствор хлоргексидина биглюкона- та 0,05%, раствор мирамистина 0,01% – в виде полосканий и рото- вых ванночек, мазь Метрогил Дента – в виде аппликаций. При лечении основных подгрупп (62 человека) дополнительно к ба- зовой терапии включали нестеро- идные противовоспалительные НПВП Кеторол и Найз в таблетиро- ванной форме по следующей схеме: • Кеторол 10 мг внутрь каждые 4–6 ч – в 1–2-е сутки после хирурги- ческого вмешательства; • Найз 100 мг внутрь 2 раза в сутки – со 2–3-х суток после хирургиче- ского вмешательства в течение 4–6 дней. Всем пациентам подгрупп сравнения (55 человек) проводи- лась только традиционная местная терапия, использование исследуе- мых НПВП было исключено. Длительность наблюдения паци- ентов с момента начала приема препаратов Кеторола и Найза (ос- новные подгруппы) или с момента проведения традиционной терапии (подгруппы сравнения) составила от 5 до 10 дней, в среднем 7 дней. Максимальная степень выражен- ности боли была отмечена в группе больных альвеолитом. Причем в подгруппе сравнения пик интенсив- ности после проведенного лечения возникал спустя 4 ч, а степень выра- женности болевой чувствительно- сти у пациентов в этот период со- ставляла 78%, в то время как у лиц в основной подгруппе спустя 4 ч вы- раженность боли была достоверно ниже (p<0,0001) и не превышала 12,8%. Значительная разница степе- ни интенсивности болевой чувстви- тельности обусловлена выраженной анальгетической активностью кето- ролака трометамина, применяемого в 1-е сутки после проведенного вме- шательства. К 5-м суткам лечения па- циентов в основной подгруппе ин- тенсивность болевой чувствитель- ности уменьшилась на 88,1%, в то время как у пациентов в подгруппе сравнения – на 75%. В группе больных периоститом также зарегистрированы различия динамики в основных и подгруппах сравнения. Так, через 4 ч после вме- шательства у пациентов в подгруппе сравнения выраженность боли со- ставила 44%, в то время как у лиц в основной подгруппе это значение было равно 28,3%. При оценке динамики болевой чувствительности в группе больных перикоронитом отмечено ее плано- мерное снижение как в основной, так и в подгруппе сравнения, пиков подъема в ходе проводимой тера- пии не выявлено. Для лучшего понимания динамики болевой чувствительности в группе пациентов с полуретенцией необхо- димо учитывать, что после сложного удаления нижних третьих моляров нередко возникает перифокальный отек мягких тканей лица, выражена контрактура жевательных мышц в отличие от других исследуемых за- болеваний. До лечения болевой син- дром слабой выраженности отмеча- ли лишь 3 пациента в основной и 4 пациента в подгруппе сравнения, что, вероятно, связано с хрониче- ским воспалительным процессом в области нижних зубов мудрости. Че- рез 2 ч после вмешательства интен- сивность болевой чувствительности была незначительно выражена в обе- их подгруппах, что обусловлено про- должением эффекта местной анесте- зии. Первый подъем болевой кривой возникал через 4 ч после вмешатель- ства, когда полностью прекращалось действие местной анестезии, причем у пациентов в основной подгруппе он был равен 36%, а в подгруппе сравнения – 66%. Максимальное же развитие отека, приходящееся в среднем на 3-и сутки после вмеша- тельства, обусловило появление вто- рого пика болевых кривых в обеих подгруппах именно в этот период. К 5-м суткам лечения кривые болевого синдрома в основной и подгруппе сравнения примерно выравнивались и становились на отметках 20 и 26% соответственно. Таким образом, в ходе лечения па- циентов в группе полуретенции, дистопии болевой синдром от мак- симального развившегося значения снизился на 44% в основной под- группе и на 60% в сравнительной, что свидетельствует о значительном развитии болевой чувствительности в подгруппе сравнения. Подводя итог вышеизложенным сведениям, необходимо отметить, что у пациентов как в основных под- группах, так и в подгруппах сравне- ния отмечено уменьшение болевой чувствительности к концу назначен- ной терапии. Более того, выражен- ность болевой чувствительности к 5- м суткам лечения у пациентов в под- группах сравнения была лишь не- значительно выше, чем в основных. Главной отличительной особен- ностью течения послеоперацион- ного болевого синдрома является то, что у пациентов в подгруппах сравнения, не принимавших НПВП, он протекал ярче и более интенсив- но, чем в основных, причиняя боль- ным значительные страдания. AD Применение современных НПВП для купирования болевой чувствительности в амбулаторной хирургической стоматологии С.Т.Сохов, Л.А.Аксамит, Г.В.Виха, Е.И.Воробьева, А.А.Цветкова Московский государственный медико-стоматологический университет 20% Мужчины Периостит Альвеоли 31% 80% 69% 29% 11% 71% 89% Женщины Перикоронит Полуретенция Распределение одонтогенных воспалительных заболеваний среди обследован- ных мужчин и женщин DT