Dental Tribune Russian Edition

Russian EditionКлиническая практика16 AD 1. Пациенты часто отклады- вают посещение к стоматоло- гу, так как боятся боли. Можно ли исправить ситуацию? Большинство стоматологических заболеваний и вмешательств сопро- вождается повреждением тканей, что приводит к появлению болевых ощу- щений как во время лечения, так и после его проведения. Боль, являю- щаяся реакцией организма на силь- ные или сверхсильные раздражители химической, физической или меха- нической природы, в процессе эво- люции приобрела значение мощно- го средства самосохранения от раз- рушающих воздействий окружаю- щей среды. Однако интенсивная и длительная боль представляет опас- ность для организма, нарушает регу- ляцию гомеостаза, угнетает психику, вызывает депрессию, является при- чиной иммунной недостаточности. Поэтому адекватное обезболивание является не только актом гуманизма, но и важным фактором сохранения физического и психического здо- ровья пациента. Для профилактики и снятия дентофобии необходимо прежде всего сделать стоматологиче- ские вмешательства безболезненны- ми, и сегодня этой проблеме уделяет- ся большое внимание. 2. Какие препараты наиболее широко используются для сня- тия болевого синдрома в стома- тологии в настоящее время? Наиболее часто болевые ощуще- ния, возникающие в челюстно-ли- цевой области, обусловлены нали- чием воспалительного процесса или травмы тканей. Универсального болеутоляющего препарата, одина- ково эффективно снимающего бо- левые ощущения различного про- исхождения (воспалительного, травматического, невралгического и т.д.), в настоящее время нет. Врачи- стоматологи должны уметь осу- ществлять выбор адекватного лече- ния с учетом не только точки прило- жения и механизма действия препа- рата, показаний и противопоказа- ний к его использованию, но и сома- тического состояния пациента. Для устранения боли воспалительного характера предлагаются различные группы лекарственных средств, наи- более широкое применение нахо- дят нестероидные противовоспали- тельные препараты (НПВП), кото- рые, по данным Всемирной органи- зации здравоохранения, регулярно принимают около 20% населения земного шара. Сегодня мы видим на полках аптек большое количество НПВП в различных лекарственных формах, что свидетельствует о вос- требованности лекарств данной группы в различных областях меди- цины. Расширение диапазона ле- карственной терапии повышает от- ветственность врача не только за эффективность, но и безопасность назначаемого ими лечения. 3. Есть ли различия в действие отдельных НПВП и как правиль- но выбрать необходимое ле- карство? Все НПВП угнетают циклооксиге- назу – фермент, нарушающий обра- зование простагландинов, которые участвуют в процессах возникнове- ния боли, воспаления и лихорадки. НПВП снижают чувствительность болевых рецепторов к брадикинину и, уменьшая отек тканей, ослабляют механическое сдавливание ноцицеп- торов. Они обладают болеутоляю- щим, противовоспалительным, жа- ропонижающим и антиагрегантным действием. Однако наличие особен- ностей фармакокинетики и фарма- кодинамики у разных препаратов позволяет осуществлять индивиду- альный выбор НПВП для каждого па- циента в соответствии с особенно- стями патогенеза заболевания и со- матического состояния пациента. 4. Как правильно осуществить выбор НПВП в каждом конкрет- ном случае? В стоматологии НПВП исполь- зуются преимущественно в качестве противовоспалительных и болеуто- ляющих препаратов. При выборе НПВП необходимо учитывать, что выраженность болеутоляющего эф- фекта НПВП не всегда совпадает с их противовоспалительной актив- ностью. Так, например, кеторолак, который обладает выраженной анальгетической активностью, име- ет слабое противовоспалительное действие. Поскольку одной из наи- более частых причин возникнове- ния болевого синдрома в челюстно- лицевой области являются воспали- тельные процессы, в стоматологии часто используются препараты ке- топрофена, обладающие не только выраженным болеутоляющим, но и противовоспалительным действи- ем. При выборе формы НПВП и схе- мы их применения следует учиты- вать характер боли. При острой бо- ли целесообразно начинать лече- ние с парентеральных форм НПВП, продолжать – пероральными. При упорной хронической боли пре- имущество имеют формы с моди- фицированным высвобождением, не только обеспечивающие бы- строе наступление обезболивающе- го и противовоспалительного дей- ствия, но и удобные для примене- ния. Например, капсулы Кетонала® ДУО 150 мг при однократном прие- ме обеспечивают как скорость на- ступления эффекта, так и длитель- ность действия практически в тече- ние суток, при этом период полувы- ведения остается прежним – менее 2 ч, что минимизирует риск разви- тия нежелательных явлений. Еще риск нежелательных явлений мож- но уменьшить, если лечить только одним препаратом НПВП в мини- мально эффективной дозировке и различных лекарственных формах. И здесь преимущество кетопрофена в стоматологии очевидно: есть ам- пулы 100 мг (для внутримышечного введения до 2 раз в день); капсулы 50 мг и таблетки, покрытые пленоч- ной оболочкой, 100 мг; раствор для полоскания полости рта. Такой вы- бор позволяет индивидуализиро- вать терапию, главное – не превы- шать суточную дозу 200 мг. 5. Насколько безопасно назначе- ние НПВП? Учитывая большой объем отпуска НПВП из аптек, очень важен учет их побочных эффектов. Широкое, по- рой бесконтрольное применение выявило наличие у НПВП однотип- ных побочных эффектов: негатив- ное влияние на слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, при- водящее к развитию язвенных про- цессов, снижение агрегации тром- боцитов, развитие бронхоспазма и аллергических реакций, снижение диуреза, отеки. Открытие изоформ циклооксигеназы (ЦОГ) зародило надежду на создание безопасных НПВП, влияющих только на ЦОГ-2. Однако не во всех исследованиях это подтверждается. Так, ретроспек- тивный анализ 500 тыс. пациентов (средний возраст 74 года), получаю- щих НПВП, не обнаружил различий между селективными и неселектив- ными НПВП в отношении развития риска развития осложнений со сто- роны желудочно-кишечного тракта (для НПВП и ЦОГ-2 относительный риск составлял 1,8.), а для пациен- тов с сердечно-сосудистыми риска- ми ингибиторы ЦОГ-2 оказались более опасными. Поэтому пациен- ты с высоким риском (65 лет и стар- ше, сердечно-сосудистые заболева- ния, желудочное кровотечение в анамнезе и т.д.) требуют особенно внимательного отношения при на- значении НПВП. При прочих рав- ных условиях предпочтение следу- ет отдавать препаратам с коротким периодом полувыведения как наи- более безопасным. Использование нестероидных противовоспалительных препаратов для снятия болевого синдрома в амбулаторной стоматологии Е.В.Зорян Кафедра стоматологии общей практики и анестезиологии ФПДО МГМСУ DT