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Implant Tribune Italian Edition

26 Italian EditionAnno V n. 3 - Settembre 2011 IT pagina 24 DentalScan responsabile di inaccuratezza nel planning e nel posizionamento della guaina (finora liscia) all’inter- no della guida chirurgica Questi sono elementi inelut- tabili, legati ai limiti di risolu- zione spaziale di cui sopra. Non solo:piccolimarginidiinaccura- tezza vengo aggiunti per quanto riguarda il corretto posiziona- mento della guaina (non impor- ta se liscia o filettata), e questo relativamente alla distanza del- la guaina dalla cresta ossea e ai denti contigui e all’asse della guaina (ancora una volta posi- zione e asse sono parametri che vanno in associazione). Questi limiti non sono però importanti sotto il profilo della accuratezza di posizionamento implantare. L’importante, fino a questo punto della progetta- zione, sarà sapere di avere crea- to una dima che possa cooperare con il kit chirurgico, e che le strutture anatomiche adiacen- ti ai siti implantari saranno rispettati (dunque denti conti- gui, pareti corticali e strutture vascolari adiacenti, canale alve- olare inferiore, forame mento- niero, seni e cavità nasali, fossa pterigo-palatina…). Dal momento che tutti i sistemi di produzione di dime chirurgiche si basano su Den- talScan, si può affermare che tutte le sistematiche hanno in comune questa imprecisione nel planning implantare e della guaina, relativamente alla posi- zione implantare rispetto alle strutture anatomiche contigue. Di più: anche il processo di produzione della dima chirurgi- ca con la sua guaina ha di per sé degli elementi di inaccura- tezza, indipendentemente dalla tecnica usata (STL o chirurgia del gesso). Potrebbe, a questo proposito, essere interessante discutere su quale possa essere la tecnica migliore per costruire una dima chirurgica, ma, alla luce del- le considerazioni finora svolte, potrebbe essere interessante ora fare uno studio comparativo tra le varie tecniche mediante uso di cadavere e valutando la ripe- tibilità (matematicamente par- lando è la ripetibilità che conta) di centramento e adattabilità della dima e in particolare del- la guaina di cui valutare solo posizione e asse (parametri che vanno in associazione e senza arrivare a fresare l’osso e tanto meno inserire impianti, per non aggiungere in modo incontrol- lato errori derivanti dall’uso di una guaina liscia né riscanne- rizzare il cadavere: non serve). O quanto meno, ogni indu- stria potrebbe svolgere studi di accertamento per proprio conto a validazione della tecnica pro- posta sulla bontà del centraggio della guaina relativamente al sito chirurgico. Sarebbe compa- rabile ad un torneo medievale dove ogni parte cerca di provare in modo ineccepibile la validità delle proprie tecniche. Comun- que anche studi univoci, non comparativi, avrebbero una loro rilevanza. Sotto un profilo matematico, un sistema può essere conside- rato affidabile se esiste ripetibi- lità di risultato da parte di più operatori un medesimo cadave- re potrebbe essere utilizzato per ripetere il processo di produzio- ne di una dima chirurgica più volte. Un sistema a tipo CMM e col- limazione laser come proposto da Al-Harbi potrebbe essere usa- to, ma solo per la verifica dell’ asse della guaine, relativamente al centraggio sul sito ricevente senza inserire impianti (in que- sto caso dei cadaveri)(10) . Uno studio su cadavere è sta- to eseguito, ma la tecnica usata per la verifica è stata la sovrap- posizione(11) . Perchè questi Autori hanno riscannerizzato i cadaveri? Dal momento che sappiamo che la TAC è in qualche modo impre- cisa, come è possibile aspettarsi un livello di informazione mag- giore in uscita con una seconda TAC, e come è possibile pensa- re di ottenere dati precisi dal- la sovrapposizione di due TAC per definizione caratterizzate da limiti di risoluzione spazia- le? Ha senso? Non era già stato sufficiente aver dimostrato che gli impianti erano finiti effetti- vamente nell’osso del cadavere, in posizione accettabile rispetto all’anatomia delle zone riceven- ti? La sovrapposizione non per- mette, inoltre, di discernere tra errore dovuto al posizionamento del cilindro guida (MTF) e quel- lo dovuto al fatto di utilizzare un cilindro guida liscio. Questa molteplicità di errore non è sta- ta finora presa in considerazione e la sovrapposizione è anche per questo fuorviante. È affidabile il planning? Fino a che livello di accuratezza? Si può pensare di affidarci alla produzione di dime chirurgiche sulla base della TAC di plan- ning? Fino a che livello di affi- dabilità? Molti articoli sono stati pro- dotti sull’affidabilità di una TAC e la sua corrispondenza alla “verità anatomica”, special- mente in campo ORL e oculi- stico. Anche nel nostro settore qualcosa è apparso(12-14) . Tutti questi studi si concen- trano su punti di repere calibra- ti e vanno a riferire discrepanze nelle misurazioni da 0,1 a 0,5 mm. Trattandosi la TAC di una fotografia 3D a bassa risoluzio- ne, non è comunque pensabile di ottenere dalla stessa e peggio ancora dala sovrapposizione di due esami dati ad alta risoluzio- ne. Basta conoscere i limiti otti- ci della TAC (MTF). Uno studio valido sul livello di accuratezza delle varie dime in particolare quelle STL, è sta- to presentato da Stumpel(15) . L’affidabilità di una guida STL può semplicemente essere verificata per le dime ad appog- gio dentale tramite la corrispon- denza della dima chirurgica stessa con la bocca. Importante è l’algoritmo scelto per la creazio- ne della maschera nella fase di segmentazione (scelta dei valori HU) che permetta di ottenere un modello STL correttamente dimensionato (e non sovra o sot- to-dimensionato). Il confronto mediante sovrapposizione con scannerizzazione di un modello in gesso della bocca può aiuta- re. L’accuratezza dimensionale di un modello STL è di circa lo 0.3% (tecniche additive di laser sinterizzazione – LS o SLS e di stereolitografia – SL o SLA hanno tolleranze dimensionali di +/- 0.3% con un livello mini- mo di accuratezza di +/- 0.005). Perché il software può esse- re considerato attendibile per il planning e per la produzione di dime, ma non per la verifica postchirurgica? Semplicemente perché per la prima fase è neces- saria una minor risoluzione, è comunque sufficiente rispetto a quella richiesta per la verifica. Il decimo di mm può bastare per inserire un cilindro guida (liscio o per il supporto di un dispositivo filettato) nella dima e che sia idealmente rispettoso della anatomia del paziente. Un cilindro guida liscio aggiungerà solo in quanto tale un ulterio- re fattore di errore per i motivi citati in precedenza. Una discrepanza nel posizio- namento del cilindro guida è comunque presente in tutte le tecniche commerciali a disposi- zione e la valutazione su quale sia meglio attendibile non è sco- po di questo studio. La sovrapposizione non discerne tra il posizionamen- to inaccurato del cilindro gui- da e l’inaccuratezza derivante dall’uso di una guaina liscia. L’uso di software diversi in situazioni cliniche diverse e irripetibili rendono il confronto arduo. Un altro sistema di veri- fica, una volta accettato il mar- gine di errore legato al planning e al posizionamento del cilindro guida, avvenuto a monte, e che escludano completamente que- sti fattori come fonte erroneo nella valutazione, deve essere cercato: è indubbio che un siste- ma perfetto dovrebbe poter far ottenere una protesi precostrui- ta che avrebbe il valore di un jig di verifica. La dima chirurgica dovrebbe, di conseguenza, poter riportare sul modello e in bocca le stesse posizioni degli analoghi e degli impianti. Ad oggi nessun sistema offre questo livello di accuratezza. Con un sistema di guida a controllo della fase implantare da applicare nella fase di lavo- ro a valle, dopo la realizzazione della dima chirurgica, possia- mo, invece, essere estremamen- te accurati nel posizionamento implantare. IT pagina 27 Fig. 19 - Risoluzione radiale e azimutale. Figg. 20a-c - Effetto Cone Beam. Fig. 20d - Interpolazione dell’effetto Cone Beam. Pratica & Clinica