Dental Tribune Italian Edition

24 Speciale Italian EditionAnno III n. 2 - Settembre 2011 Trattamento chirurgico di aumento di volume gengivale da farmaci mediante laser CO2: caso clinico C. Fornaini*, E. Merigo*, M. Meleti*, M. Manfredi*, R. Guidotti* e P. Vescovi* *Unità di Medicina Orale e Chirurgia Laser-assistita, Corso di Laurea in Odontostomatologia, Facoltà di Medicina e Chirurgia, Università degli Studi di Parma. European Master Degree in Oral Laser Applications. Introduzione La natura iatrogena di alcu- ne forme di aumento di volume gengivale, come effetto collate- rale dell’assunzione di diversi tipi di farmaci, è ormai ampiamente descritta e documentata in let- teratura(1-2) . Nel 1939 Kimball descrisse per la prima volta una modificazione in senso iperpla- stico del tessuto gengivale di un paziente epilettico trattato con Dilantoina, e oggi possiamo sud- dividere gli agenti farmacologici in grado di provocare iperplasia gengivale in tre categorie princi- pali: anticonvulsivanti, immuno- soppressori e antiipertensivi(3) . L’azione di quest’ultima catego- ria di farmaci, chiamati “calcio- antagonisti”, è infatti basata sulla possibilità di bloccare il passaggio degli ioni - calcio attraverso la membrana delle cellule muscola- ri dei vasi e del cuore stesso senza causare modificazioni del livello ematico del calcio, inibendo in questo modo i processi contrattili delle arterie principali e di quelle coronarie(4-6) . L’aumento di volume gengivale compare normalmente da uno a tre mesi dopo l’inizio dell’assun- zione del farmaco, inizialmente limitato alle papille interdentali(7) e la manifestazione clinica è mol- to similare, indipendentemente dal tipo di farmaco usato, sebbe- ne alcuni autori abbiano descritto, limitatamente ai pazienti in trat- tamento con Ciclosporina A, un aspetto più iperemico e lobulato del tessuto gengivale(8) . Le caratteristiche istologiche delle lesioni, in generale, consi- stono in un accumulo di proteine della matrice cellulare, come il collagene, associato a una impo- nente risposta connettivale(9) . È sempre presente un infiltrato linfo-plasmocitario, tipico dell’in- fiammazione cronica, anche nel caso in cui sia presente un qua- dro infiammatorio acuto, dovuto alla presenza di placca batterica nell’area sulculare. Di fronte a un quadro di questo tipo e qualora l’indagine anam- nestica evidenzi l’ipotesi di una relazione tra la situazione clinica e i farmaci assunti, è indispensabile prendere contatto con lo speciali- sta responsabile della prescrizione per valutare la possibilità di una sospensione o una sostituzione del farmaco. La terapia chirurgica non è delle più semplici per le con- dizioni generali di questi pazien- ti(12) . Infatti, nella maggioranza dei casi, la chirurgia convenzio- nale dev’essere necessariamente effettuata attraverso ospedalizza- zione in modo da avere un con- trollo del sanguinamento, dato il rischio molto alto di emorragia in questo tipo di pazienti(13-14) . Alcuni autori hanno proposto l’utilizzo della chirurgia laser- assistita come alternativa alla chirurgia tradizionale: il minor sanguinamento e una diminuzio- ne del dolore, un migliore comfort nel periodo postoperatorio e una più rapida guarigione della ferita sono i vantaggi principali di que- sta scelta(15) . In effetti, l’impiego del laser in odontoiatria, ha avuto in questi anni un rapido sviluppo, testi- moniato dal sensibile aumento di pubblicazioni scientifiche, di corsi e master universitari post laurea, di associazioni scientifiche e con- gressi dedicati. Uno dei problemi legati all’evoluzione di questa tec- nologia è comunque rappresentato dalla scelta della lunghezza d’onda appropriata, visto che oggi il mer- cato offre numerose opportunità, da questo punto di vista, ognuna di queste con aspetti positivi e negativi. Per questa ragione, molti autori hanno descritto l’uso di dif- ferenti lunghezze d’onda nel trat- tamento degli aumenti di volume gengivale, come i laser ad Argon, Nd:YAG, Diodi, Er, Cr:YSGG, Er:YAG e CO2 (16-18) . Il criterio che ha guidato la nostra scelta è sta- to quello di utilizzare un laser in grado di essere particolarmente attivo sulla coagulazione in modo da ridurre al minimo il rischio di emorragia intra e post-operatoria. Abbiamo, in questo caso, scelto di utilizzare il laser a CO2, tenendo in considerazione l’importanza della lesione, l’età del paziente, e le sue condizioni generali(19) . Il laser a CO2 è un laser a mezzo attivo gassoso che produce un raggio di 10600 nm, nell’infrarosso lontano, con un’alta affinità per l’acqua. Generalmente il raggio viene tra- smesso attraverso un braccio arti- colato, ma anche con fibre cave. Il grande vantaggio di quest’appa- recchiatura è che essa può emette- re sia in modalità continua (CW), che in modo pulsato o super pul- sato, e in questo modo è possibile avere un controllo dell’elevazione termica sul tessuto trattato. Il modo super pulsato consiste in una serie molto fitta di impulsi intervallati da periodi di pausa e lo scopo di questa combinazione è quello di avere una buona capa- cità di ablazione associata a una modesta elevazione termica del tessuto trattato, in quanto le pause provocano nel tessuto il cosiddetto “rilassamento termico”; infatti la potenza media, in pratica la dose di energia ceduta dal laser al tes- suto, risulta assai inferiore ai sin- goli picchi di potenza utilizzati. Questo ridotto riscaldamento del tessuto bersaglio consente di avere una guarigione migliore e più rapida per la scarsa carboniz- zazione provocata. Il rovescio della medaglia consi- ste in una ridotta capacità di coa- gulazione, la quale è in funzione delcalorecedutodallaseraltessu- to. Per questo motivo, la decisione adottata nel trattamento di questa situazione è stata quella di utiliz- zareleduemodalità,superpulsata e continua, la prima per tagliare e la seconda per coagulare: in que- sto modo si è potuto raggiungere il risultato di una buona e rapida ablazione, associata a un adeguato controllo del sanguinamento. Caso Clinico Il paziente DL, maschio di 75 anni, si è presentato nel nostro repartoperun’importanteinfiam- mazione gengivale. All’esame clinico si è evidenzia- to un grave aumento di volume gengivale, con edema e sangui- namento diffuso, associato a pes- sime condizioni igieniche in tutto il cavo orale. Il disagio maggiore riferito dal paziente era correlato alla masticazione. Attraverso la storia clinica si scopriva che egli era da molti anni in terapia con Nifepidina per con- trollare una situazione di iperten- sione cronica. Si contattava quindi il suo medico curante per valutare l’ipotesi di cambiare il tipo di far- maco antiipertensivo e, d’accordo con il paziente, si programmava un intervento chirurgico laser- assistito per eliminare l’aumento di volume gengivale. In considerazione dell’età del paziente, delle sue condizioni generali e dell’importante stato di infiammazione e sanguinamento dei tessuti del cavo orale, si è deci- so di usare il laser a CO2, in modo da avere il massimo effetto di coa- gulazione durante l’intervento. Prima della seduta operatoria il paziente è stato sottoposto a igie- ne orale, motivato e istruito per il mantenimento di un stato di salu- te della bocca. L’apparecchiatura utilizzata è il laser a CO2 Miran 25 Mediclase (Isr). L’intervento è stato articola- to in tre sedute, con un intervallo di una settimana tra le stesse. Prima di ogni sessione si è ese- guita anestesia della zona da trat- tare mediante iniezione di una fiala di carbocaina, si è quindi eseguito un primo passaggio con laser in modo superpulsato (10 W, 250 Hz, 300 μsec) seguito da un secondo passaggio in modalità continua(CW, 4W) per coagula- re i tessuti in modo da evitare il sanguinamento e la conseguente necessità di utilizzare le suture. Un campione del tessuto aspor- tato è stato inviato al patologo per un esame istologico il quale ha evidenziato un “aspetto isto- patologico di aumento di volume gengivale con epitelio normale, presenza di iperdeposizione di fibre collagene e ipertrofia dei fibroblasti.” Dopo l’intervento non è stato prescritto al paziente alcun tipo di farmaco e una valutazione del dolore, effettuata attraverso un questionario dal paziente stes- so, ha escluso la presenza di alcun tipo di problema. Il completamento del processo di guarigione osservato dopo tre settimane, e i successivi controlli mensili, non hanno evidenziato alcun tipo di recidiva, nonostante le condizioni di igiene orale del paziente non siano migliorate. Possiamo quindi concludere che l’uso del laser a CO2 in modo superpulsato rappresenta una grande opportunità per tratta- re chirurgicamente con successo situazioni di alterazioni gengivali importanti anche in pazienti con gravi problemi generali. La bibliografia è disponibile presso l’Editore. Fig. 1 Il paziente prima dell’intervento. Fig. 4 Aspetto istologico della lesione (ingrandimento 4x). Fig. 7 Dopo la terza sessione chirurgica. Fig. 8 Un mese dopo l’intervento. Fig. 9 Un anno dopo l’intervento. Fig. 2 Dopo la prima sessione chirurgica. Fig. 5 Prima della seconda sessione chirurgica. Fig. 6 Dopo la seconda sessione chirurgica. Fig. 3 Campione del tessuto asportato.