22 Speciale Italian EditionAnno III n. 2 - Settembre 2011 I laser a diodi per il trattamento parodontale La storia continua Fay Goldstep, George Freedman Da più di 25 anni, i laser fan- no parte del panorama dentale. Sfortunatamente, in passato ten- devano a essere apparecchiature grandi, indaginose e costose, per lo più ignorate. Solo recentemen- te sono stati resi disponibili laser a diodi a prezzi abbordabili, facili dausare.Diconseguenza,intem- pi molto brevi, il laser a diodi ha dimostrato di essere “il manipolo per tessuti molli” ideale. Il laser a diodi funziona come manipolo essenziale per tutte le procedure sui tessuti molli, pro- prio come il manipolo dentale è essenziale per tutte le procedure sui tessuti duri. Tra i vantaggi del laser a diodi per le applica- zioni sul tessuto molle vi sono: precisione chirurgica, chirurgia senza sangue, sterilizzazione del sito chirurgico, gonfiore e cica- trizzazione minimi, minimale sutura e virtualmente assenza di dolore durante e dopo la chirur- gia. E per quanto riguarda l’uso del laser a diodi per il trattamen- to della malattia parodontale (Trattamento Parodontale Laser Assistito)? Già nel 1998 è stata usata una precedente versione di laser a diodi per il trattamento di tasche parodontali(1) . Quindi, per- ché oggi vi sono così tanta con- fusione e controversie riguardo all’uso del laser per il trattamento di malattia parodontale? È neces- sario chiarire e semplificare! Prima di tutto, come implica la definizione Terapia Parodontale Laser Assistita (Laser Assisted Periodantal Treatment - LAPT), il laser è soltanto una parte dell’equazione del trattamento. Il laser non deve essere visto come un trattamento a sé stante della malattia parodontale. Seconda- riamente, il laser può non essere di aiuto alcuno in casi di malattia parodontale molto avanzata. Tali casi possono richiedere un approc- cio chirurgico. Inoltre, per quanto riguarda i vantaggi della Terapia Parodontale Laser Assistita, dob- biamo specificare il particolare tipo di laser utilizzato. Diverse categorie di laser hanno dimo- strato di ottenere risultati positivi. Per scopo di chiarezza e sempli- cità, questo articolo tratta esclu- sivamente il laser a diodi, perché la sua facilità di impiego e il costo abbordabile lo hanno reso il laser predominante in odontoiatria. I laser a diodi per il trattamen- to parodontale Per i loro effetti nella Terapia Parodontale Laser Assistita, sono stati studiati due tipi di laser a diodi: il laser a diodi (che emette alti livelli di energia luminosa), e il laser a diodi a basso livello (che emette energia luminosa a bassa intensità). Nella letteratura dentale vi è un’interessante evidenza del fat- to che l’aggiunta del trattamento con laser a diodi allo scaling e alla levigatura radicolare (SRP) por- ta a risultati migliori e di durata maggiore(2) . Il trattamento SRP è il gold standard della terapia parodontale non chirurgica. I laser a basso livello per la biosti- molazione venivano utilizzati in medicina già dagli anni Ottanta. L’effetto terapeutico è in assen- za di taglio e a bassa intensità e copre un’area molto più ampia del laser tradizionale. La terapia con laser a basso livello (Low Level Laser The- rapy - LLLT) è il trattamento in cui l’energia luminosa emessa dal laser sollecita risposte cellula- ri e biologiche favorevoli. Su un livello cellulare, il metabolismo viene aumentato, stimolando la produzione di ATP (adenosina trifosfato), il combustibile che ali- menta le cellule. Questo aumento di energia è disponibile per nor- malizzare la funzione cellulare e promuovere la guarigione del tessuto(3,4) . Le funzioni del laser a diodi e del laser a diodi a basso livello sono rimaste separate fino a poco tempo fa. Grazieall’introduzionedelpun- tale di biostimolazione, il laser a diodi è in grado di fornire sia gli effetti di taglio sia quelli terapeu- tici. Quando si usa un puntale a basso livello, l’energia laser viene distribuita su un’area più ampia, diminuendo il livello di energia e producendo l’effetto terapeuti- co a basso livello. Questi puntali ausiliari sono disponibili da due produttori di laser (Figg. 1-4). Usate insieme, queste due modalità di trattamento laser assicurano vantaggi che aiutano a guarire la risposta infiamma- toria cronica nella tasca paro- dontale. Questo si verifica bene nel trattamento delle parodon- titi da leggere a moderate. I pazienti possono essere trattati in modo minimamente invasi- vo, senza chirurgia, nello stu- dio odontoiatrico. Se necessario, è possibile eseguire l’approccio chirurgico in un secondo tempo. La tasca parodontale La malattia parodontale è una malattia infiammatoria croni- ca causata da infiammazione batterica. L’infiammazione è la risposta del corpo per distrug- gere, diluire o confinare l’agente dannoso(5) . Sfortunatamente,selasituazio- ne rimane cronica, questo mec- canismo di protezione del corpo per difendere se stesso contro la minaccia diventa distruttivo per i tessuti. Nella malattia parodontale, la tasca parodontale contiene diver- se sostanze che contribuiscono al protrarsi della condizione di malattia (Fig. 5): 1.placca e tartaro sulla superfi- cie del dente; 2.batteri patogeni; 3.un rivestimento epiteliale ulcerato con tessuto di gra- nulazione e sottoprodotti bat- terici. Che cosa è necessario per la guarigione della tasca? - SRP: eliminazione di placca, tartaro e altri detriti dal den- te per creare una superficie assolutamente pulita; - decontaminazione: elimina- zione di tutti i batteri patoge- ni presenti nella tasca; - curettaggio: eliminazione di tessuto di granulazione, pro- dotti batterici e aree ulcerate per ottenere un rivestimento epiteliale pulito, senza zaffi di tessuto (residui epiteliali); - biostimolazione: per iniziare il processo di guarigione. Laseguenteèunasequenzaper mostrare come tutto ciò può esse- re eseguito facilmente, in modo non chirurgico, minimamente invasivo. 1.Il tartaro viene rimosso con SRP. Questa procedura è sta- ta bene documentata in let- teratura come gold standard della cura e trattamento parodontale non chirurgico. Il laser a diodi e il laser diodi a basso livello sono ideali per le altre fasi: 2.Dato che l’infezione batte- rica è l’inizio della risposta infiammatoria cronica della parodontite, l’effetto batte- ricida e disintossicante del trattamento laser costituisce un vantaggio(6) . L’efficacia battericida del laser a diodi, soprattutto contro paropa- togeni specifici, è stata ben documentata(7-10) . Inoltre, vi è unasignificativasoppressione del A. Actinomycetemcomi- tans, un batterio invasivo che non è facilmente trattabile con il trattamento convenzio- nale mediante detartraggio e levigatura radicolare. L’AA, come è generalmen- te chiamato, non è presente solo sulla superficie radicola- re malata, ma invade anche il tessuto molle adiacente, rendendolo virtualmente impossibile da rimuovere con i soli mezzi meccani- ci(11-13) . L’energia del Laser a diodi è in grado di penetrare dentro al tessuto molle per eliminare questo patogeno. 3.Il laser a diodi è uno stru- mento specifico adatto a trat- tare il tessuto molle malato. L’energia del laser a diodi è bene assorbita da melanina, emoglobina e altri cromo- fori che sono presenti nel- la malattia parodontale(14) . La dichiarazione del 2002 dell’American Academy of Periodontology, riguardo al curettaggio gengivale(15) , afferma che il “curettag- gio gengivale, eseguito con qualsiasi metodo, dovrebbe essere considerato come una procedura che non ha alcun vantaggio addizionale al solo SRP nel trattamento della parodontite cronica”. Però, il diodo raggiunge in modo specifico il tessuto gengivale malato, eseguendo un effica- ce curettaggio che produce un rivestimento epiteliale pulito e liscio senza residui di tessuto. Ha anche dichiarato che tutti i metodi concepi- ti per il curettaggio (inclu- si i laser), “hanno lo stesso obiettivo, ovvero la rimozio- ne completa dell’epitelio” e “nessuno di questi metodi alternativi ha un vantaggio clinico o microbico che supe- ra la strumentazione mecca- nica con una curette”. Questaeralascienzadel2002. Ora siamo nel 2011 e questa dichiarazione dell’AAP non è stata aggiornata. Alcuni studi hanno dimostrato che la strumentazione dei tes- suti molli nella tasca paro- dontale malata con il laser a diodi porta alla completa rimozione epiteliale, mentre la strumentazione convenzio- nale con curette lascia signi- ficativi residui epiteliali(16) . Quindi, in realtà, il laser a diodi ha un vantaggio clinico rispetto alla strumentazione meccanica con una curette. 4.Questo passaggio richiede il puntale laser a basso livello. Alcuni studi hanno dimo- strato che la luce laser a bas- so livello influisce sui tessuti danneggiati,manonsuquelli sani. La biostimolazione con laser normalizza la funzio- ne della cellula e promuove la guarigione e la riparazio- ne(17) . Tra gli effetti secon- dari vi sono un aumentato flusso linfatico, la produzione di endorfine, un’aumentata microcircolazione, un’au- mentata formazione di col- lagene e la stimolazione di fibroblasti, osteoblasti e odontoblasti. Questo stimola la risposta immunitaria, la riduzione del dolore e la gua- rigione della ferita(4) . Alcuni studi hanno dimostra- to che la Terapia Laser a Basso Livello, eseguita insieme all’SRP su pazienti con parodontite lie- ve(18) e con parodontite croni- ca avanzata(19) può migliorare significativamente i risultati del trattamento e la stabilità a lungo termine dei parametri della salu- te parodontale. I quattro passaggi sopra elencati creano l’ambiente ideale nella tasca parodontale affinchésiverifichilaguarigione. Ilasersonoun’aggiuntaall’SRP e non una procedura a sé stante. D’altra parte, anche l’SRP non è una procedura a sé stante. Per creare salute, abbiamo bisogno di tutti i pezzi del puzzle. Il protocollo attuale Ora che sappiamo ciò di cui abbiamo bisogno, come l’otte- niamo? Il protocollo deve incor- porare i quattro passaggi sopra elencatipercrearel’ambienteide- ale affinché si verifichi la guari- gione parodontale: una superficie di tessuto duro pulita senza tarta- ro, nessun batterio patogeno, una superficie di tessuto molle liscia e pulita e biostimolazione. I puntali di biostimolazione attualmente sono disponibili sol- tanto per due laser a diodi: Picas- so di AMD e EZLaze Biolase. Iparametriindividualivariano asecondadelclinicoedelpartico- lare laser a diodi utilizzato. Però, la maggior parte dei protocolli segue una formula semplice: 1.Il lato di tessuto duro della tasca viene prima trattato con uno scaler a ultrasuoni e con strumentazione manuale (Fig. 6). LT pagina 23 Fig. 1 Laser a diodi Picasso. Fig. 2 - Punta Picasso alta energia (sinistra e centrale). Punta di biostimolazione (a destra). Fig. 5 - Tasca parodontale contenente calcolo, batteri e tessuto di granulazione.Fig. 4 - Punta di biostimolazione EZLaze. Fig. 3 - Punta di biostimolazione Picasso. Fig. 6 - Vengono eseguite prima “scaling” e levigatura radicolare.