Dental Tribune Italian Edition

18 Speciale Italian EditionAnno III n. 2 - Settembre 2011 Epidemiologia e approcci innovativi nei traumi dentali (una branca piuttosto trascurata dell’odontoiatria) C. Caprioglio*, L. Paglia** *Odontoiatra - Specialista in Ortognatodonzia – Libero Professionista - Pavia **Medico Chirurgo – Specialista in Chirurgia Maxillo-facciale Istituto Stomatologico Italiano – Responsabile del Dipartimento di Odontoiatria Infantile Introduzione La traumatologia dentale è un capitolo dell’odontoiatria parti- colarmente complesso. I trau- mi dentali richiedono infatti un approccio multidisciplinare per eccellenza, con competenze specifiche in chirurgia, conser- vativa, endodonzia, parodonto- logia, ortodonzia e protesi, oltre che buone conoscenze in ambi- to medico e di fisiopatologia dell’apparato stomatognatico. È una branca trascurata dell’odon- toiatria nonostante l’elevata prevalenza dei traumi dentali e l’importante ripercussione che possono avere sugli individui e la società. La loro prevalen- za nella popolazione generale e in quella pediatrica in parti- colare è infatti alta in tutto il mondo(1-3) . Secondo uno studio americano un adulto su quat- tro ha avuto almeno un epi- sodio di trauma dentale nella vita. Altri studi epidemiologici hanno evidenziato che circa il 50% degli studenti sono sogget- ti a un evento traumatico alla dentizione permanente prima di terminare la scuola(4,5) . Il paziente traumatizzato, giovane o anziano, è sempre un paziente psicofisicamente alterato che si presenta d’urgenza nello studio o in ambiente istituzionale e chiede espressamente il tratta- mento immediato delle lesioni e la risoluzione della sintomatolo- gia dolorosa o disfunzionale(6,7) . Un trauma dentale dovrebbe essere considerato un’emergen- za ed essere trattato immedia- tamente per alleviare il dolore, facilitareilriposizionamentodel dente dislocato e in molti casi anche migliorarne la prognosi. Spesso il paziente traumatizza- to è un soggetto in crescita: la tempestività d’intervento e la corretta scelta terapeutica rap- presentano di conseguenza un fattore di assoluta criticità per- ché scelte errate potrebbero condizionare negativamente i processi futuri di crescita del piccolo paziente o complicare la prognosi dell’elemento dentario. L’Associazione Internaziona- le di Traumatologia Dentale (IADT www.dentaltraumagui- de.org) ha pubblicato delle linee guida in seguito a un’attenta revisione della letteratura e a discussioni di gruppo. Le linee guida suggerite da IADT non garantiscono sempre un successo terapeutico, ma con- sentono di aumentare al massi- mo le possibilità di ottenerlo. L’odontoiatra deve valutare ogni singolo caso clinico consideran- done tutte le variabili e trattare dunque ogni soggetto in modo individualizzato. Il trattamento delle lesio- ni traumatiche in dentizione decidua e permanente presenta aspetti differenziati: sono sta- ti sviluppati protocolli clinici specifici per i traumi della den- tizione decidua e della perma- nente: il loro approfondimento permetterà una corretta scelta terapeutica. Si richiedono un’ac- curata anamnesi e un rigoroso esame obiettivo (ben riportati in una cartella dedicata anche ai fini medico-legali), esami radiografici e fotografici precisi e specifici per giungere a una diagnosi corretta e al più idoneo piano di trattamento interdisci- plinare. Gli insuccessi nel trat- tamento possono essere dovuti alla negligenza dell’odontoiatra nella diagnosi, a uno scorretto piano terapeutico, a un ingiu- stificato over-treatment, o a un inadeguato follow-up(8) . Il clinico deve saper rico- noscere i casi complessi che necessitanodiunapprocciomul- tidisciplinare e poter coordinare il team di specialisti che spesso deve intervenire in tempi preor- dinati per la soluzione. Nel caso l’odontoiatra realizzasse di non essere in grado di gestire il caso, dovrebbe indirizzare il paziente alle strutture specializzate. Fon- damentale sarà poi il monito- raggio di ogni singolo caso nel tempo, dal momento che tutti i traumi necessitano un’adeguata e circostanziata relazione medi- co-legale per il risarcimento dei danni non solo materiali, ma anche estetici e biologici, senza trascurare gli aspetti psicologici derivanti. Epidemiologia Le lesioni traumatiche dento- alveolari sono molto frequenti: si calcola che 3 soggetti su 10 subiscano una lesione orale(9) , e almeno uno di tali soggetti veda riconosciuta nell’attività spor- tiva la causa di tale evento(10) . Soprattutto le fasce d’età prea- dolescenziali (8-12 anni) sono le più esposte con l’aggravante che in età evolutiva si possono avere esiti particolarmente compli- cati, con diminuita possibilità di completa restitutio ad inte- grum e costi di ripristino socia- le assolutamente elevati(11,12) . La letteratura rivela che in età pediatrica i traumi oro-facciali interessano dal 15 al 30% degli individui, tanto da costitui- re, con le lesioni cariose, la più comune causa di ricorso a cure odontoiatriche(13,14) . Nonostante la regione orale rappresenti solo l’1% della superficie totale del corpo, è dimostrato che il 5% di tutti gli incidenti la colpiscono, mentre nei bambini traumatiz- zati in età prescolare, la regione orale è coinvolta nel 17% dei casi(15,16) . Gli studi sulla preva- lenza delle lesioni traumatiche riportano comunque dati molto differenti: per la mancanza di metodi e classificazioni standar- dizzate e al variare dell’età del campione considerato. L’uso di protocolli epidemiolo- gici standardizzati favorirebbe il confronto dei dati tra i diffe- renti Paesi(9) . La prevalenza dei traumi den- tali é elevata in tutto il mondo. Un’importante studio condotto negli USA ha evidenziato che in una popolazione tra i 6 e i 50 anni di età, una persona su quattro ne ha subito uno nella sua vita(17,18) . In Inghilterra, un bambino su cinque ha avuto esperienza di trauma al settore anteriore della dentizione per- manente prima di lasciare la scuola(4-19) . Gli elementi dentali più spesso interessati sono gli incisivi centrali superiori (nel 50% dei casi) e laterali supe- riori (30%)(9-14) . La prevalenza delle lesioni traumatiche, in un periodo da 0-6 anni di età, varia dall’11 al 30%; tra i 18 e i 30 mesi, il rischio di traumatismo é elevato, con un’incidenza dop- pia rispetto alla media statisti- ca degli episodi traumatici nei bambini in generale(5,9,14) perché tale periodo coincide con l’inizio della deambulazione: la caduta è infatti la causa più frequente di traumi oro-facciali in entrambi i sessi(15-20) e i soggetti più col- piti sono di sesso maschile con rapporto di 2:1. Le più frequenti cause di traumi oro-facciali nel- la popolazione vengono mostra- te nel grafico in tabella 1(13) . Tabella 1 - Cause più frequenti di traumi oro-facciali. Il trattamento dei traumi dento-alveolari avviene molto spesso con ritardi elevati che possono inficiare fortemente la prognosi del singolo caso: secon- do uno studio inglese relativo ai traumi di denti permanenti in età pediatrica, il tempo medio prima di ricevere cure è risul- tato di 22,6 ore; del campione di pazienti valutati, il 34% non ha necessitato di cure, il 36% è ricorso direttamente a un den- tista generico mentre il 30% ha ricevuto le prime cure da cen- tro di pronto soccorso. Di que- sti ultimi pazienti,solo il 25% è stato successivamente indirizza- to a uno studio odontoiatrico e ha ricevuto cure specialistiche dopo in media 8,1 ore(19) . I laser in traumatologia den- taria Le tecnologie laser trovano attualmente una vasta applica- zione in campo odontoiatrico, anche infantile, spaziando dalla terapia conservativa, alla chi- rurgia pediatrica minore sino a specifiche indicazioni anche in campo traumatologico. La tera- pia laser-assistita rappresenta la cosiddetta terapia high-tech, associandosi alle immagini digitali e/o 3D, ai laser diagno- stici, alle terapie a bassa poten- za, all’operatività attraverso microscopio. Senza approfondi- re nozioni sulla fisica dei laser, diremo per sintesi e semplicità che lunghezze d’onda differen- ti interagiscono con cromofo- ri diversi (emoglobina, acqua, idrossipatite) contenuti nei tes- suti bersaglio (tessuti dentali, mucose, gengive): l’effetto tera- peutico è determinato dall’af- finità ottica e dal coefficiente di assorbimento del tessuto(21) . L’energia viene trasferita ai tes- suti bersaglio attraverso mani- poli (diritti o angolati) con punte a contatto o non, poste su fibra ottica cava o su braccio articola- to. La terapia laser ha minima invasività sui tessuti (riduzione dell’estensione della preparazio- ne), grande selettività e presenta un indubbio effetto antibatteri- co e decontaminante con impat- to psicologico positivo. Il trattamento odontoiatrico laser-assistito si è dimostrato particolarmente indicato anche nei soggetti diversamente abi- li: unitamente a un corretto e personalizzato approccio psico- logico, porta questa categoria di pazienti a migliorare la col- laborazione, a ridurre il rischio di recidive, a velocizzare i tempi intraoperatori (specie se si asso- ciano manovre di piccola chi- rurgia) favorendo la guarigione stessa con ottima disinfezione e ridotto sanguinamento(22) . L’effetto sui tessuti della luce laser è dato dalla conversione dell’energia luminosa in energia termica. I laser quindi possono avere un effetto di taglio e/o coagu- lo, di incisione, di ablazione, di vaporizzazione. Quelli utilizzati in campo odontoiatrico sono: a) Laser Erbium (solido, lunghezza d’onda per Er,Cr:YSGG di 2790 nm e per Er:YAG di 2940 nm) sui tessuti molli e duri e in modo elettivo, in campo pedodontico e traumatolo- gico; b) Laser a Diodi (semi con- duttore: lunghezza d’onda 810-980 nm): usato nella terapia citata, in endodon- zia e/o in patologia orale; c) Laser Nd:YAG (solido, lun- ghezza d’onda 1064 nm): utilizzato in parodonto- logia, endodonzia, chi- rurgia muco-gengivale e nell’asportazione di neofor- mazioni; d) Laser a CO2 (gassoso: lun- ghezza d’onda 9600-10600 nm), utilizzato in chirurgia orale e per le capacità emo- statiche nella pulpotomia; e) Laser KTP (solido: lunghez- za d’onda 532 nm) usato nello sbiancamento denta- le, nella terapia chirurgica e non delle gengive e delle mucose (parodontologia e chirurgia muco-gengivale). In campo odontoiatrico il laser rappresenta il futuro. Anche se non può ancora sosti- tuirsi ai trattamenti odontoiatri- ci tradizionali, certo li completa e migliora. Presenta numerosi vantaggi e alcuni svantaggi: Vantaggi - ablazione dei tessuti duri con un fine spray di acqua; - minima invasività (micro- odontoiatria) preparazione più conservativa; - assenza di micro-macro fratture dei tessuti duri; - eliminazione del fango den- tinale (i detriti vengono asportati); - rialzo della temperatura della camera pulpare infe- riore ai valori registrati con tradizionali strumenti rotanti; - ridotto uso di anestetici; - incisione dei tessuti molli netta e precisa con buona coagulazione; - aumento dell’acido-resisten- za (minor possibilità di reci- diva); - minori complicanze post- operatorie (ipersensibilità pulpare, perdita della vita- lità pulpare); - sicurezza d’uso (spot acci- dentali sui tessuti limitrofi sono privi di significato cli- nico); - maggior collaborazione del paziente; - possibilitàdiinterazionecon protossido di azoto (sedazio- ne cosciente). Svantaggi - costo elevato dell’apparec- chiatura (maggior costo del- la prestazione); - curva di apprendimen- to dell’operatore (richiede maggior tempo rispetto alla strumentazione tradi- zionale). Laser della famiglia Erbium Hanno una lunghezza d’onda con grande affinità per l’acqua e l’idrossiapatite, il che spiega la grande capacità di fotoablazione su smalto, dentina e osso. Rap- presentano una strategia molto attuale nel trattamento non solo della carie dentale, con benefici che ben si applicano alle pro- blematiche traumatologiche e a piccole manovre chirurgiche (ad es. frenulotomia, gengivecto- mia, gengivoplastica). Il laser ad Erbium può essere considerato uno strumento meno aggressi- vo: agisce in assenza di vibra- zioni, riduce gli stress tissutali termici e la collaborazione del piccolo paziente è favorita(23) . Interazione laser-tessuto Il laser Erbium determina un’evaporazione veloce dell’ac- qua nello smalto e nella dentina cariati. Cioè hanno un effetto ablati- vo efficace sui tessuti duri. La micro-esplosione del- la molecola d’acqua genera la rimozione del tessuto duro den- tale (effetto meccanico) mentre l’evaporazione dell’acqua nei tessuti duri cariati avviene velo- cemente, preservando la parte sana (effetto termico). LT pagina 19