Dental Tribune Austrian Edition

Auf den Bildern von Dr. Christian Coachman aus São Paulo, Brasilien, konnte man nicht erkennen, was na- türlicherZahn,keramischeRestaura- tion oder gar Implantat ist. Für ihn ist die 3-D-Erfassung bereits in den Praxisalltag integriert. So überträgt er Gesichtsmitte, Lach- und Lippen- schlusslinie auf das Gipsmodell – ein entscheidender Vorteil, nicht nur für den Techniker. Sein Behandlungs- plan beinhaltet über die Dentalfoto- grafie hinaus auch eine dynamische Illustration: In Coachmans Klinik werdenVideoclipsvondenPatienten gefilmt. Damit kann, so Coachman, ein „morpho-psychologisches Bild“ erfasst werden, das heißt man kann nicht nur optische, sondern auch Charaktermerkmale der Patienten erfassen. Dann erfolgt die virtuelle Planung anhand der Bilder mit über- tragenenLinienundZahnproportio- nen, womit die Eigenschaften des Gesichtes dokumentiert und besser sichtbar sind und ein späteres Ergeb- nis besser voraussagbar wird als rein klinisch. Das anschließende dia- gnostische Wax-up dient auch zur Herstellung des Mock-ups. Danach wird das Mock-up beim Patienten eingegliedert und die Situation wiederummitFotosfestgehaltenund mit dem Patienten zusammen beur- teilt. Coachman ist es sehr wichtig, dem Patienten nicht den Spiegel in die Hand zu drücken (wie der Coif- feur), sondern weit umfassender an- handderFotosurteilenzulassen,was eine bessere Betrachtung garantiert. Ist der Patient/die Patientin einver- standen, erfolgt die Präparation in Gallip-Technik und auch bei ihm eine Testphase, um verifizieren zu können,obdasvoraussehbareErgeb- nis ästhetisch und funktionell gut werden wird. Erst nach einer erfolg- reichen Testphase wird die Arbeit in die definitive keramische Restaura- tion überführt. Coachmans letzter Geniestreich besteht darin, vor dem BondingerneuteineFoto-undFilm- session einzulegen, um dem Patien- ten wiederum eine ausgiebige Beur- teilunganhandder(bewegten)Bilder zu ermöglichen. Damit erspart sich das Team die große Angst vor Ände- rungswünschen nach dem definiti- ven Einsetzen und es wird alle Un- gewissheit im Herstellungsprozess der keramischenArbeit vermieden. CoachmankonntebrillanteFälle zeigen,die man sich so in der eigenen Praxis wünscht und wies ebenfalls auf dieWichtigkeitderKommunika- tion mit dem Labor hin. Die Besonderheit seiner Arbeit liegt in der Vernetzung mit renom- mierten Kollegen weltweit. So arbei- teteronlinemitanherausfordernden Fällen und reist weit als Zahnarzt in derMissionfürdieästhetischeZahn- medizin. Bindegewebstransplantat als Mittel der Wahl Im Referat des Antwerpener Dr. Eric Van Dooren, der seit nunmehr 28 Jahren Zahnarzt ist und seit 25 Jahren Implantate setzt, ging es um den Ersatz verlorenen Gewebes. Um seine take-home-message für Im- plantatederOberkieferfrontvorweg- zunehmen: es ist nicht möglich ein ästhetisches Ergebnis zu erzielen, ohne bukkal ein Bindegewebstrans- plantat einzubringen. Er belegte dies mit älteren Studien und auch mit ei- ner sehr aktuellen von Ueli Grunder (02/2011). Und auch beim Zahn favorisiert er das Bindegewebstransplantat als Mittel der Wahl, wenn es beispiels- weisedarumgeht,einedunkelschim- mernde Wurzel zu decken. Für ihn ist dies ein sicherer, vorhersagbar guter Eingriff und damit dem inter- nen Bleichen (und damit verbunde- nem Risiko von interner Resorption) überlegen. Das Transplantat ent- nimmt er aus dem Tuber, nicht vom Gaumen.Zwar ist es weit schwieriger von dort ein Transplantat zu entneh- men, die Qualität des Gewebes sei jedoch weit besser und die Prozedur für den Patienten wesentlich ange- nehmer. Seine überzeugenden Fälle führt Van Dooren darauf zurück:Nach der Extraktion des Zahnes deepitheliali- siert er die Gingiva von der knöcher- nen Basis her, bringt ein Bindege- webstransplantat bukkal ein, inse- riertdasImplantatetwasnachpalati- nal versetzt und gliedert sofort das definitiveAbutmentein,umspäteren Wechsel zu vermeiden. Den extra- hierten Zahn arbeitet er zur provi- sorischen Krone um, passt den line angle an und zementiert diese. Nach optimalem Konturieren des Weich- gewebes, etwa zwei Monate später, geht er an die definitive Versorgung. Sein Hauptaugenmerk richtet er auf den line angle und die Lichtreflexio- nen der Krone. Beim Zementieren legt er einen Faden, der erst nach Entfernung der Zementüberschüsse mittelsSkalpell,SondeundFlossent- ferntwird.BezüglichdesWeichgewe- bes legt er größten Wert auf das Vor- handensein vonVolumen.Höhe und Papillen verbessern sich seiner Mei- nung mit der Zeit von alleine, da das GewebedesTransplantatszurHyper- trophie neigt. Ausgedehnte Knochenaugmentationen? Eine Wohltat für Patienten und einfühlsame Zahnärzte lag in Van Doorens Ausführungen über ausge- dehnte Knochenaugmentationen: er lehnt diese wegen hoher Kosten, lan- ger Behandlungsdauer, unsicherer Prognose und ausgiebigem Leidens- weg für die Patienten ab. Eher ersetzt er verlorenes Gewebe mit rosafarbe- ner Keramik und einer letzten Schicht Komposit, damit später eine Unterfütterbarkeit der Restauration garantiertbleibt.Erpräsentiertedazu einen schlüssigen Fall und nennt diese Behandlungsmethode „the pink alternative“. Zuletzt wies Van Dooren auf seine website www.identalclub.com hin. Zahnarzt mit Passion Dr. Iñaki Gamborena aus San Sebastian, Spanien, begann seinen Vortrag mit einem Film über seine Stadt und seine Praxis. Er versetzte sein Auditorium in Staunen, wo und wie er arbeitet: seine Praxis erinnert an Science-Fiction-Filme, die Bilder seinerArbeitenandieTraumziele,die man als ehrgeiziger Zahnarzt ver- wirklichen möchte.Seine Passion für den Zahnarztberuf, so betont er in seinem Film, liegt darin, die besten Methoden und Materialien anwen- den zu wollen. SogestalteteerseinweiteresRefe- ratalseineAnsammlungschönerBil- der und wertvoller Tipps. Die schon von seinenVorrednern aufgegriffene Fluoreszenz arbeitet er schon in sämtliche angewandte Teile ein, in Abutments und Kronen. Er bewerk- stelligt dies mit einer Fluoreszenz- flüssigkeit, in die die zahntechni- schen Teile eingelegt und anschlie- ßendnocheinmal gebranntwerden. Man merkt sofort, dass er sich mit diesem Thema auseinandergesetzt hat,denn er erläuterte,dass die Fluo- reszenzwirkung von der Verbund- schicht zwischen Dentinkollagen und Schmelzkristallen erzeugt wird. Die Fluoreszenz der natürlichen Zähne hält er für unerreichbar, doch die anderen Merkmale wie Opales- zenz, Transluzenz und Farbe seien schon weitgehend gut zu verwirk- lichen.Fluoreszenznimmtvonzervi- kal nach inzisal ab und in derselben Richtung nimmt die Transparenz zu. Er verwendet, wenn möglich, dünne Zirkonkäppchen von 0,4mm Dicke, nur wenn er einen Zahn abdunkeln will, greift er zu den 0,6mm dicken Käppchen. Gamborena verzichtet auf das Decken der Hohlkehle mit dem Zirkoncoping, dafür verlangt er vom Techniker einen Schulterbrand, was mehr Lichtspiel zulässt. Um dies besser einschätzen zu können, rät er zum „Gellermodell“, einem Stumpf im Gipsmodell, der der Dentinfarbe des Zahnes angepasst ist. Klare Regeln für Implantate und Abutmentwahl DieVerlängerung der Implantat- achse soll möglichst durch die Schneidekante der (späteren) Im- plantatkrone verlaufen. Verläuft die AchsedurchdieBukkalfläche,isteine korrekteVersorgungdurchdenTech- niker noch ausgleichbar.Verläuft die AchseaberdurchdenspäterenZahn- hals, oder schlimmer, muss das Im- plantatentferntwerden.Idealerweise sollte das definitive Abutment gleich am Tage der Implantation eingesetzt werden. Abutmentmaterial hängt fürihnvonder(3-D-)Implantatposi- tion, Gewebedicke, Kronenmaterial und Lippenlinie ab. Betreffend Letz- terem erklärte er den sogenannten „umbrella-effect“: deckt die Lippe das Weichgewebe über der Krone ab, so kann kein Licht die eventuell schlechte rosa Ästhetik beleuchten. Wie seine Vorredner ist auch er felsenfestdavonüberzeugt,wereinen Aufbau von verlorenem Gewebe in der ästhetischen Zone erzielen will, dermussamTagderImplantationein Bindegewebstransplantat einbrin- gen,egalwelcherBiotypvorliegt.Ge- nauer: nur durch eine Sofortimplan- tation lässt sich am wenigsten Ge- webe verlieren und nur durch ein BindegewebstransplantatausderTu- berregion lässt sich langfristig Volu- men an Weichgewebe gewinnen. Es fielen zahlreiche einprägsame Sprü- che: „tissue ist he issue“, „Implant dentistry is prosthetics with surgical component“,„the buccal plate deter- mines your fate“. Hat das Gewebe bukkalvomImplantateineDickevon 3mm oder mehr, kann ein Titan- oder Zirkonabutment verwendet werden, bei geringerer Gewebedicke empfiehlt er ein Bindegewebstrans- plantat oder ein Zirkonabutment. ZwaristnacheinerStudievonJunget al. 2007 immer ein dentinfarbenes Abutment vorzuziehen, doch Gam- borena zieht dennoch das normale Zirkonabutment mit seiner Fluores- zenzbehandlungvor,dadiesdiebeste Fluoreszenz erreicht. Minimalinvasive Chirurgie Um eine schöne Zahnform zu erzielen, rät er zu großen Implantat- durchmessern. Die Implantation muss gut geplant sein (CT, Software- planung) und bei aller Aufmerksam- keit für die bukkale Lamelle darf der palatinale Aspekt nicht verloren werden, denn auch da kollabiert das Weichgewebe ohne knöcherne Unterstützung. Wer im Nachhinein ein Bindegewebstransplantat ein- bringenmuss,hatesimmerschwerer. Deshalb ist seine Prämisse die Vor- beugung durch minimalinvasive Chirurgie, wenn möglich. Das heißt für ihn: Spalt-Lappenpräparation, keinevertikaleEntlastung,keinKno- chentransplantat oder Ersatzmate- rial,Bindegewebstransplantat(etwas koronal als definitiv gewünscht und auch interproximal), verminderter Durchmesser der Einheilschraube, Gewebeformung mit der provisori- schen Krone (Gewebe wieder nach apikal pressen), beim Zementieren der definitiven Krone legt er zwei Fäden (bukkal und palatinal), um Überschüsse sicher entfernen zu können.WennereinenKnochenauf- bau nicht umgehen kann (Knochen- wände nicht erhalten), so legt er das Bio-Oss vor der Implantation, um alle Defekte sicher zu füllen und schafft eine Konkavität, die das Er- satzmaterial in der Lage stabilisieren soll.IstdiedefinitiveKroneanprobe- oder einsetzbereit, wird immer mit Glycerin oder Vaseline geprüft, nach dem Einsetzen der schönen Kronen ist seiner Meinung nach meist not- wendig, mit Komposit die Nachbar- zähne etwas zu harmonisieren. Kompositrestaurationen ZunächstDr.RobertoSpreafico, Busto-Arsizio, Italien, dessen Erklä- rung für Komposit sofort einleuch- tet: minimalinvasive Behandlung. Ist die Zahnhartsubstanz so sehr kom- promittiert, dass man nicht mehr präparieren will, um den Zahn auf- bauen zu können, oder ist dies nur mit Wurzelbehandlung und Stiftauf- bau möglich,so beschränkt man sich besser auf die Wiederherstellung mittels Kunststoff, wenn nötig auch ohne Präparation undAnschrägen. Doch er begann zuerst mit den wenigergravierendenFällen.BeiFlu- oroseflecken zum Beispiel ist für Spreafico die Mikroabrasion das Mittel der Wahl: Der Schmelz wird mit Salzsäure geätzt (30 Sek.) und dann mit abrasiver Polierpaste abge- tragen, evaluiert, eventuell wieder- International Events DENTALTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 9/2011 · 7. September 201110 Das 5th Swiss Symposium on Esthetic Dentistry Im ersten Teil berichtete Dr. Lothar Frank detailliert über den brillanten Vortrag von Prof. Daniel Edelhoff zum Thema Vollkeramik „Von A wie adhäsiv bis Z wie Zirkonia“. – Teil II fasst weitere Referate zusammen. Dr.Christian Coachman,São Paulo, Brasilien Dr.EricVan Dooren,Universität Lüttich, Belgien Dr.Iñaki Gamborena,San Sebastian, Spanien Dr.Roberto Spreafico,Busto-Arsizio, Italien