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Dental Tribune Austrian Edition

ESTHETICTRIBUNE Austrian Edition · Nr. 7+8/2011 · 3. August 2011 User Report 21 Ist gute Frontzahnästhetik bei sofort- belasteten Implantatbrücken nicht ein Widerspruch in sich? Zunächst wird mandasannehmen,dennnachdenVor- gaben der Konsensus-Konferenzen be- züglich Sofortbelastung von Implanta- ten1 sind die prothetischen Rekonstruk- tionen bereits nach 72 Stunden zu fixie- ren und der zu erwartende, wenn auch minimaleKnochenverlustunddiedamit verbundene Gingivaretraktion scheint in dieser kurzen Zeit und vor allem im anschließenden Remodelling-Verlauf nichtgenaukalkulierbar.Esistabersinn- voll, hier schon das Thema einzugren- zen,dennSofortbelastungkannmitund ohneFlapOPerfolgen.Dadieschonende transgingivale Methode aufgrund der nur minimalen Periostverletzung sicher mit weit weniger Gingivaretraktion rea- giert,wurdedieserMethodebeidenvon unsdemonstriertenFällenseit15Jahren derVorzuggegeben. Methode BeifastallenFällenunsererImplan- tationstechnik wurde mit einstückigen KOS-Implantaten der Firma Dr. Ihde Dental transgingival inseriert, die Im- plantate wurden alle direkt danach mit einer provisorischen Brücke sofort be- lastet,undinnerhalbeinerWochewurde die Prothetik definitiv zementiert. Zur sofortigenImmobilisierungderImplan- tateunmittelbarnachdemEingriff und auchbeimdefinitivenZementierenwur- denimmeralleKOS-Implantatezusam- menverblockt,wobeietwa inderHälfte allerFälleaucheigeneparodontalstabile Zähne mit einbezogen wurden. Bei der labortechnischen Frontzahnmodel- lation wurde bei fast allen Implantat- kronen unsere spezielle Modellations- technik im Gingivabereich verwendet (Abb.1,2,2a). Seit Beginn der prothetischen Frontversorgung von KOS-Implantaten im Jahre 1995 war uns die Problematik der Kosmetik bei sofortbelasteten Im- plantaten klar. Wie ist eine ästhetisch einwandfreie Versorgung möglich, bei nichtkalkulierbarem Gingiva- und Knochen-Retraktionsrisiko einerseits und schlanken Implantatdurchmes- sern, wie sie häufig bei einphasigen Sofortbelastungssystemenvorzufinden sind? Noch komplizierter wird die Problematik, wenn, wie häufig in der Oberkieferfront, eigene Zähne mit mehr als 7 mm Diameter mit einbezo- genwerden(Abb.3). Um diesem Problem näherzukom- men, haben wir zunächst in den ersten 10 Jahren im Gegensatz zur herkömm- lichen Methode die Modellierung der Frontzahnkronen modifiziert. Dazu wurden im bukkalen Abutmentbereich regelmäßig eine drucklose Keramik- Übermodellation durchgeführt, wäh- rend sich im lingualen Bereich die Kronengerüstmodellation exakt an dem sichtbaren vom Abdruck erfassten Implantatstumpf orientierte (Abb. 5). Hierbei muss bemerkt werden, dass alle Stumpfmodelle nach herkömmlicher Kronen-Abformungsmethode herge- stellt werden. Dies gelingt bei einstücki- genImplantatenaufgrundderminimal- invasiven unblutigen Insertionstechnik nahezuperfekt(Abb.4). DieseTechnikderbukkalenhalbzir- kulärenÜbermodellation(Abb.5)führte zusehrgutenkosmetischenErgebnissen, da selbst bei Gingivaretraktion nie un- schöne Kronenränder sichtbar wurden. Trotz der im bukkalen Bereich ver- minderten Reinigungsfähigkeit kam es durch die drucklose Adaptation der hochglanzpolierten Keramik zu ähn- lichenErgebnissen,wiewirsiebereitsaus der Brückenprothetik mit entsprechend modelliertenBrückengliedern(Pontics) kannten. Auch hier (Abb. 6) sind nach 12 Jahren Brückengliedbelastung nur leicht überschießende bindegewebige Reaktionen zu erkennen, die in diesem Ausmaß und bezüglich der zeitlichen Einwirkungsdauer als nur minimal zu bezeichnensind. Es kam bei unserer Technik, im Gegensatz zur ursprünglichen Vermu- tung,ähnlichwiebeianatomischmodel- lierten und balancierten Brückenglie- dern, ganz selten zu Hyperplasien, Pro- liferationen oder Periimplantitiden im übermodellierten bukkalen Bereich. SelbstnachmehrerenJahrenwarentrotz der verminderten Reinigungsfähigkeit imbukkalenBereichkaumUnterschiede zu den herkömmlichen prothetischen Kronenmodellationenmitentsprechen- den Gingivareaktionen erkennbar, die wirindenJahren1983bis1996 mitden bis dahin langläufigen Prothetikregeln durchgeführthatten(Abb.7). Diebeieiner9-Jahres-Langzeitstudie (Mander/Fabritius2006)mitzirkulären Implantatbrücken durchweg übermodel- liertenFrontzahnrestaurationenbefrag- ten Patienten gaben auf die Frage „Wie oft imJahrstellenSieEntzündungenbei Ihren Implantatbrücken fest?“,folgende Antwort:„80%gabengarkeineEntzün- dungenan.20%sagten,1–2MalproJahr seien vorübergehende Entzündungen feststellbar.“DieseAussagendeckensich mitdenanderenklinischenErgebnissen dieser Studie2 , bei denen von 678 Im- plantaten nur bei 23 Implantaten (ca. 3 %) Taschentiefen mit Knochenverlust vonmehrals3mmgemessenwurden. Die fast durchweg positiven Ergeb- nisse dieser Modellationstechnik beka- men nach 10 Jahren einen weiteren er- freulichenSchub,alswirunsimmermehr auf die Randgestaltung mit Zirkonoxid- keramiken konzentrierten. Durch die durchweg bessere Gewebsverträglichkeit derZirkonoxidkeramikwurdenwirmu- tiger und dehnten die Übermodellation von einer drucklosen bis hin zu einer leicht druckhaften Technik aus. Die per- sönliche Übermodellationsbelastungs- grenzegibtimmerderPatientselbstbeim Probeeinsetzenan.EineWochenachdem Inserieren der Implantate wird bei der Glanzbrand-Einprobekurzvordemdefi- nitiven Zementieren eine nochmalige Korrektur an den betreffenden bukkalen Randmodellationen durchgeführt und etwa 1 Stunde später wird die Prothetik fixiert.SomitkonnteeinzuhoherDruck- schmerz und damit eine zu hohe Kom- pression der Gingiva vermieden werden. Es zeigte sich dadurch in den meisten Fällen eine von uns gewünschte Pseudo- papillenbildung ohne gravierende Ent- zündungszeichen(Abb.8,9). DasinteressantestepositiveMerkmal war aber regelmäßig ein über die Jahre gleichbleibender röntgenologisch nach- vollziehbarer Knochenverlauf (Abb. 8–10)DurchentsprechendeModellation konnten wir auch im Seitenzahnbereich die Zirkonoxidanteile flächig auf die Gingiva auflagern, ohne hyperplastische Gingivareaktionenzuerhalten(Abb.11). Wenn man nun die speziell in der Ober- kieferfronterzieltenErgebnissemitdenen vergleicht, die bei zweiphasigen Implan- tatsystemen mit aufwendiger Flap-Tech- nik erzielt werden, so kann man kaum mehr Unterschiede zwischen beiden Technikenerkennen(Abb.12). Natürlich ist aufgrund der bei der Sofortbelastung von Implantatbrücken notwendigen Verblockung immer ein ästhetischer Kompromiss im Interden- talbereich der Kronen einzugehen, da Einzelzahnversorgungen eine größere plastische Tiefe ermöglichen, diese sind aberauchbeizirkulärenBrückendurch- aus zufriedenstellend,da durch die stär- kereKeramikschichtauf grazilenImplan- tatabutments tiefer separiert werden kann(Abb.14,15). Der längste ästhetische und physio- logisch einwandfreie Erfolg liegt mittler- weile 14 Jahre zurück und in denAnfän- gen unserer zu dieser Zeit sehr mutigen Modellationstechnik. Bei dem Patienten gab es trotz distalen Anhängern in 14 Jahren nur einen leicht zu reparierenden Facettenbruchbei21,ansonstenniePeri- implantitiden oder gar Knochenrück- SpezielleModellierungstechnikzurErzielungsichererFrontzahnästhetik Sofort belastete Implantatrekonstruktionen galten bisher speziell unter dem Aspekt der Frontzahnästhetik als problematisch. Nach 15 Jahren intensiver Arbeit stellt Dr. Mander, Mondsee, eine Methode vor, die eine langlebige und zufriedenstellende ästhetische Lösung mit sofortbelasteten einstückigen KOS-Implantaten bietet. Wissenschaftliche Leitung: Prof.Dr.Herbert Deppe,Prof.Dr.Markus Hürzeler im Hotel Hilton München City PRAXISSTEMPEL E-MAIL-ADRESSE BittesendenSiemirdasProgrammzum 2.münchener forum für Innovative Implantologie am8.Oktober2011inMünchenzu. DTAT 7+8/11 Prof.Dr.Hans Behrbohm/Berlin Prof.Dr.Klaus-U.Benner/Germering Prof.Dr.Herbert Deppe/München Prof.Dr.Markus Hürzeler/München Prof.Dr.Ralf-Joachim Kohal/Freiburg im Breisgau Prof.Dr.Walter Lückerath/Bonn Priv.-Doz.Dr.JörgNeugebauer/LandsbergamLech Priv.-Doz.Dr.Karl-ThomasWrbas/Freiburg im Breisgau Dr.Dr.David Schneider/Zürich (CH) Dr.JensVoss/Leipzig IrisWälter-Bergob/Meschede OEMUS MEDIA AG Holbeinstraße 29,04229 Leipzig,Deutschland Tel.:+49 341 48474-308,Fax:+49 341 48474-390 event@oemus-media.de www.oemus.com Klinikum rechts der Isar der TUM Technische Universität München,Klinik und Poliklinik für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie,Ismaninger Straße 22, 81675 München,Deutschland 2%"+" )#*+(-&*)") 1.( +*$+(( !") +''"'/"+),-'-.)$") .)! ''$"("&)") ", %2#-,"!&)$.)$") "+%'-") &" .)-"+ 000 *"(., *( Fortsetzung auf Seite 22 unten Ë ANZEIGE Abb.1:Zirkonbrückeauf12sofortbelastetenKOS-ImplantatennacheinemhalbenJahr.–Abb.2:GleicherFallwieAbb.1,direktnachImplantationvon 12KOS-Implantaten.–Abb.2a:GestaltungderZirkonoxid-Keramikbrückevonbasal.DadieImplantatköpfeeinenDurchmesservonnur3,3mmbesitzen, spielteineleichteseitlicheAbweichung derImplantatpositionkeineRollefürdieÄsthetik.Wichtigistaber,dassdieImplantateauf derpalatinalenSeite desKieferkammsinseriertwurden.–Abb.3:ÄsthetikproblembeiunterschiedlichenDurchmessernvonZahnundImplantat.–Abb.4:BlutfreieGingiva direkt nach Implantation. – Abb. 5: Übermodellation im bukkalen Bereich, lingual exakte Orientierung an dem Implantatstumpf. – Abb. 6: Gingiva- reaktion unter einer 12 Jahre alten Frontzahnbrücke. – Abb.7: Gingivareaktion einer nach 5 Jahren vom Zement gelöstenVMK-Brücke (entzündliche Rötung nur im Brückengliedbereich, keine Reaktion bei eigenen Zähnen und Implantaten). – Abb. 8: Sicht einer nach 2 Jahren gelösten Zirkonkera- mikbrücke. – Abb. 9: (Fall zu Abb. 8) Pseudopapillenbildung bei übermodellierter Zirkonkeramik. – Abb. 10: (Rö zu Abb. 8, 9) trotz Übermodellation kein Knochenrückgang. – Abb. 11: Zirkonoxidkeramik bei lateralen Modellationen. – Abb. 12: Übermodellationsansicht 10 Monate nach Insertion undZementierung.–Abb.13:(RözuAbb.12).–Abb.14:AnsichteinJahrnachInsertionundZementierung.–Abb.15:RözuAbb.14.–Abb.16:Zirkuläre VMK-Brückenach13Jahren,durchwegbukkalübermodelliert.–Abb.17:Panoramaröntgen zu Abb.16,nach13JahrengleichbleibenderKnochenverlauf. 1 4 9 14 10 11 15 16 17 12 13 5 6 7 8 2 2a 3