Dental Tribune Hispanic and Latin America Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America Caso clínico en un central supe- rior con atrofia severa tisular Paciente que a los 17 años presentó un traumatismo directo en la premaxila que provocólaavulsióndelcentral11,conda- ñosimportantesenlostejidosóseosygin- givales. Debido a su edad y a los defectos presentes en aquel momento, decidieron colocar una prótesis removible unitaria y esperar a la correcta cicatrización de los defectos durante un año. Sin embargo, dicha paciente permaneció con su provisional durante cinco años, lo cual provocó que los fenómenos de reabsorción osteoclástica por desuso au- mentaran el defecto a nivel vestibular y crestal12, siendo así como llegó a nuestra clínica (Figura 1). Tras realizar las exploraciones pertinen- tes, intrabucal, oclusal, radiológica, etc. planteamos a la paciente sustituir la pró- tesis parcial removible que había llevado hasta entonces por una prótesis fija im- plantosoportada. Además, se le informó también de la presencia de una lesión antigua radiculo-pulpar del 21 que ha permanecido asintomática hasta el día de hoy, 11 años después. Igualmente se le hizo saber que debido al defecto existente por la atrofia de la cresta vestibular (Figu- ra 2) sería necesario efectuar un relleno con un biomaterial de la cara vestibular y crestal ósea para devolver la conforma- ciónqueéstateníaantesdelalesiónyala vez conseguir un hueso de mayor grosor que protegiera al implante de la exposi- ción de sus espiras al someterlo a carga. Técnica quirúrgica Una de las variaciones que establecimos hace ocho años en el protocolo estético de los implantes del sector anterior con- sistió en realizar un pequeño cambio en la incisión y despegamiento de la zona papilar baja. Además combinamos con la colocación de forma imperativa de una prótesis inmediata siempre que consiga- mos una correcta estabilidad primaria del implante6,17, como concluyen Tim de Rouck y cols. en su estudio13 , donde afir- man que la colocación de una corona provisional inmediata, si la estabilidad primaria lo permite, es fundamental para optimizar los resultados estéticos en el sector anterior. Esta corona provisional realizada en acrílico no significa únicamente que el paciente sea portador de un diente ator- nillado, sino que ese diente debe ser con- feccionadoconlamismaforma,volumen, margen mucoso, etc., como si se tratara del diente definitivo. La emergencia que establecemos desde el gap de conexión hasta el margen gin- givaligualalosvolúmenesvestibularesde los dientes cercanos y lo más importante eslaestabilidaddelamayoríadelostrata- mientos (94%) al paso de los años. De esta forma cuando retiramos a los 2 meses la corona, el margen gingival y las papilas se hallan, no con una cicatri- zación definitiva pero sí con un contorno preformado de características práctica- mente idénticas a las del diente contiguo. En los pocos casos en los que no hemos realizado este protocolo, nos ha obligado a utilizar diferentes provisionales durante meses para conseguir un resultado acep- table, pero lejos de la eficacia, simplicidad y estética de la técnica que describimos a continuación. Técnica de incisión crestal-vestibular “baja” Inicialmente realizamos una incisión crestal desde la zona mesial del 12 hasta la mesial del 21, con descargas vestibula- res divergentes que nos permitan tener un buen abordaje para la inserción del implante y sobre todo para la colocación del material de relleno vestibular tanto en la zona baja como alta (Figura 3). Encuantoaltemadelaspapilasylainclu- siónonodeellasenlaincisión,enlabiblio- grafía universal está totalmente aceptado que siempre es mejor para su conserva- ción dejarlas con su periostio adaptado al hueso,esdecir,noincluirlasenlaincisión nieneldespegamiento14 .Sinembargo,no estamos totalmente de acuerdo con esto cuando se trata de papilas que no cum- plenconlosrequisitosdeestéticaparaese paciente o por presentar recesiones anti- guas en cuyo caso, además de la incisión y despegamiento crestal, también realiza- mos un despegamiento de la zona papilar vestibular “baja” (Figura 4). Esta incisión nos va a facilitar muchísimo junto con la prótesis inmediata, que atornillaremos si es posible el mismo díade la intervención o en las 24 horas siguientes, la conforma- ción de unas papilas de mayor longitud y volumen por el soporte de la propia res- tauración dental y por el establecimiento de una nueva distancia desde la cresta ósea hasta el punto de contacto entre la restauración y el diente natural. Hemos observado que en pérdidas de dientes unitarios, al paso de los años, pre- sentan una casi correcta altura vestibular de la papila (en pacientes sanos con au- sencia de enfermedad periodontal) pero experimentan una atrofia vestibular por pérdidadevolumen,deigualformacomo acontece en la atrofia ósea interna. Sabemos que el espacio biológico gingival tras la exodoncia de un diente permanece estableentre2y2.5mm.consondajehasta lacrestaósea.Sienestospacientesnorea- lizamos la incisión antes mencionada esa encía adherida y queratinizada será inca- paz de alcanzar una altura de papila ves- tibular de unos 6-6,5 mm26-27 que sabemos es posible obtener entre un diente natural yunimplanteyquetanimportanteespara el resultado final. También es importante Implantes6 página 1 Soluciones estéticas en casos desfavorables por defectos óseos en el sector anterior Por Norberto Manzanares* * Profesor de Postgrado de Clínica en Implantología y Prótesis Oral en la Universidad de Barcelona (España). Contáctelo en: 19860nmm@comb.cat. El Dr. Manzanares será uno de los conferencistas en el Congreso de la Academia Americana de Implantolo- gía (AAID) que se celebrará en octu- bre en Las Vegas (EE UU) con cursos y conferencias en español. Inscríbase en www.sociedadsei.com/lasvegas. 1. Situación inicial con avulsión traumá- tica del 11 cinco años antes. 7. Corticotomía crestal con descargas vestibulares para expansión de crestas mediante uso de expansores. 3. Incisión mucoperióstica conservando las papilas en la parte vestibular. 9. Roscado del implante donde se obser- va la exposición de espiras. 5. Visualización directa del defecto óseo e inserción de un mensurador. 2. Podemos observar el defecto vestibular en encía libre y adherida. 8. Iniciador de rosca que reproduce las espiras del implante en el interior del al- veolo quirúrgico. 4. Incisión y despegamiento crestal y ves- tibular bajo. 6. Inserción de la última fresa refrigera- da anterior al implante. Incisiones, uso de biomateriales y prótesis inmediatas, todo en una sola sesión 10.Colocacióndelaprimeracapadehue- so porcino en defecto óseo vestibular. 11. Conseguimos alcanzar el volumen de injerto deseado. 12.Extraccióndesangreencasosenquene- cesitamosmejorhidratacióndelinjertocon aportedeelementoscelularessanguíneos.