Dental Tribune Hispanic and Latin America Edition

DENTAL TRIBUNE Hispanic & Latin America ne3 y otros en lo que respecta a la impor- tancia del cíngulo conflige directamente conlaposicióntradicionalenelcíngulode acceso endodóntico. Una gran tensión de fuerzasseconcentraenelcíngulocuando los dientes anteriores del maxilar están cargados funcionalmente. Estas fuerzas pueden provocar un colapso estructural cuandoladentinapericingularsevecom- prometida durante el acceso tradicional cerca del cíngulo. La situación se ve agra- vada por la reducción de la profundidad axial cuando se realiza la preparación de una corona y el margen de profundidad se reduce también en la zona palatina. Por ello, los accesos C/K con la fresa En- doGuide Bur 1A se han movido hacia el bordeincisal. Enel casodeundientedes- gastado con dentina expuesta, el acceso incluye esta zona como el borde incisal- facial de acceso (Figuras 5-7). Collage de accesos cavitados Anteriores superiores de la fila su- perior. Estos dientes anteriores repre- sentan un espectro de cavitación típica. El primer caso muestra una cavitación cervical leve oculta muy común, deriva- da de un acceso situado cervicalmente demasiado lejos y realizado con un fresa redonda.Elestrésmesialydistaldelaca- vitacióncasieliminalacalidaddelacom- presión como resultado del uso de fresas de carburo cuadradas, como se muestra en el segundo caso. Las fresas redondas, queseutilizantantoanivelcervicalcomo más profundo en el sistema radicular, han comprometido seriamente la PCD. Esto eventualmente resulta en la perfo- ración (en rojo) del sistema radicular en el cuarto caso. Téngase en cuenta que el acceso se ensancha (cono inverso) a me- dida que progresa apicalmente en el in- cisivo lateral. Recuerde que la cavitación es más aguda en el plano buco-lingual. Un acceso incisal maxilar correcto pre- serva la PCD, que es insustituible. Incisivos inferiores de la fila inferior. La secuencia de los incisivos inferiores muestra el mismo tipo de errores, em- pezando por cavitaciones ocultas leves y sobreampliación del emplazamiento de acceso procervical, terminado con una perforación en el cuarto caso. Como muestranlasilustracionesanteriores,es- tos dientes han sido invariablemente ca- vitados hasta bucal también. La paradoja de este tipo de casos la ilustra el tercer caso, con acceso tradicional por el cíngu- loylaampliaexcavacióncervical:cuanto más calcificado el caso, más incisalmen- te debe hacerse el acceso. En el cuarto caso, el acceso se extendió por completo hasta el borde incisal y fue reorientado hasta encontrar el canal. La perforación se reparó con MTA, y tambiénse se co- locó Ca (OH)2 . Los canales se obturaron en una cita posterior. El acceso correcto está siempre más hacia incisal que como se ha descrito tradicionalmente, y en un caso calcificado, puede ir directamente a través del borde incisal (como se mues- tra en lo gráficos). Fresas destructivas En totalmente imposible cortar paredes planasentresdimensionesconuninstru- mento redondo. Cuando se usa una fresa redonda la cámara se queda sin techo en algunas áreas dejando restos pulpares y necróticos, y las paredes se amplían y ex- cavan demasiado en otras áreas. Además, el radio interior en muchos ángulos de la línea de curvatura de la pulpa es tan pe- queño que sólo se pueden utilizar fresas redondas del menor tamaño. Se puede concluir que las fresas redon- das cortan zonas de acceso endodóntico, cuando lo que se necesita es planificar- las. Lo que se necesita es una nueva se- rie de modelos mentales visuales y un conjunto de instrumentos que reflejen la tareaarealizarylosresultadosdeseados. Los nuevos instrumentos son las fresas EndoGuide. Caso clínico El incisivo calcificado (Clark) El incisivo central superior izquierdo (#9) en una mujer de 21 años presenta- ba calcificación distrófica (Figuras 8-9). En tales dientes, un acceso posicionado en el cíngulo con una fresa redonda o de fisura tiene un alto riesgo de excavación. Desplazar el acceso hacia el borde inci- sal y utilizar la fresa EndoGuide Bur 1A produce muchos beneficios. Además, la forma cónica de las EndoGuide ayuda a la fresa a seguir un curso más cierto. Debido a que este diente contenía una restauración de composite en el borde incisal, pude darme el lujo de realizar el acceso a través del borde incisal y con un cono amplio (Figuras 10-11). La for- ma patentada de la fresa EndoGuide Bur 1A (Figura 12) es ideal para los grandes incisivos. La forma cónica producida por estas fresas ofrece muchas más venta- jas sobre otras formas. Por ejemplo, las puntas ultrasónicas permiten una buena visualización, pero no cortan bien y no producen una superficie de la dentina pulida. En la cruda superficie de una punta de diamante es mucho más difícil “ver” que en la superficie pulida produ- cida por las fresas EndoGuide a la hora de estudiar las diferencias de matices en color, opacidad y textura de la dentina. Las vías de acceso creadas por puntas de diamante cónico tienen los mismos problemas que las ultrasónicas. Las En- doGuide son fresas de carburo y tienen una ventaja, ya que son superiores en el corte y el acabado final y dejan una su- perficie dentinal pulida, que permite una navegación visual óptima. Se oberva una ligera desviación de la lima incluso después de que el acceso se colocara a través del borde incisal (Figuras 13-15). En la reentrada, la fre- Endodoncia 19 Figura 2. Se describe un nuevo modelo de acceso a los incisivos inferiores, junto con la nuevafresaEndoGuideBur1A,queseutilizó paracrearelaccesoideal.Nótesequeelacce- so se ha desplazado desde el cíngulo hacia el borde incisal. El diminuto tamaño de la punta,juntoconlaformacónicadelasuper- ficiedecorte,sonútilestantovisual(paralos dentistas que usan microscopios) como tác- tilmente(pocooningúnaumento). Figura 4. Comparación de la EndoGuide conunafresaredonda.Eltamañodelapun- tadelaEndoGuideesmenosdelamitadde ancho que la de la redonda. La EndoGuide (derecha) contrasta con la correspondiente longitud quirúrgica de la redonda (izquier- da). La fresa EndoGuide, diseñada por ClarkyKhademi,salióenfebrerode2011. Figura 8 y 9. Caso clínico: Esta pa- ciente estaba com- prometida para casarse y quería un tratamiento estético completo. El primer trata- miento previsto para el incisivo central izquierdo fue la extracción electiva/proactiva de la pulpa dege- nerada, luego el blanqueamiento in- terno y finalmente un laminado de porcelana. Figura 10 y 11. Caso clínico: Siguiendo la nueva jerarquía de las necesidades dentarias, la preservación de la dentina pericervical dicta que el compuesto incisal debe ser sacrificado, un compromiso fácil. Figura 12. La fresa EndoGuide Bur 1A, apropia- do para grandes incisivos. El diminu- to tamaño de la punta es más delica- da que el de una fresa redonda #2 y crea una forma perfecta de cono de acceso. Figura 7. Restauración invi- sible del acceso C/K y el diente a 3 años. Los márgenes esta- ban muy biselados antes de la restauración (no hay foto). El acceso se cerró con Filtek Supreme Plus. Nuestra evalua- ción por SEM de esta técnica, en combinación con las propie- dadesúnicasdeestosmicrorre- llenos, muestra una resistencia ideal al desgaste y la microfil- tración. Figura 6. Vista de acce- so facial y de la pequeña muesca lingual. En un caso con un desgaste importante y dentina ex- puesta, el acceso se hace directamente por incisal. La extensión facial de la DEJ expuesta se convier- te en el margen facial de acceso. Figura 5. Vista lingual del modelo C/K de acceso an- terior inferior. Este diente muy calcificado muestra el contorno ideal de la ca- vidad para satisfacer al endodoncista, la restaura- ción y los dientes. Figura 3a, b, c, d, e. Túnel ciego: Excavación común con fresas redondas y acceso por el cíngulo. En casi todos los casos este acceso tradicional causa cavitación buco- lingual que no observa fácilmente en radiografías. Fig. 3b, 3c, 3d, 3e. Embudo inverso. Se produce a medida que el tamaño de acceso de la cavitación se amplía internamente. Elimina la dentina vital pericervical cada vez que la fresa entra en el diente.