DTNL0511

9Excerptdental tribune - netherlands editionjuli 2011 Ze zullen in de loop der jaren dan ook meermalen opgebouwd moe- ten worden, om goed te kunnen functioneren (Kokich, 2002). Uiteindelijk zullen de melkmo- laren verloren gaan en zal er op dat moment een oplossing ge- zocht moeten worden. Omdat de patiënt dan al wat ouder is en al eerder orthodontie gehad heeft, ligt een prothetische voorziening voor de hand. Deze zal gedurende het leven van de patiënt een aan- tal malen vervangen moeten wor- den. De beste oplossing voor Wiep lijkt ons extractie van alle overgeble- ven melkmolaren. De elementen 55 en 65 zijn al verloren gegaan als gevolg van cariës. Behoud van de elementen 75 en 85 zal, zoals hierboven genoemd, leiden tot de noodzaak van prothetische voor- zieningen in de toekomst. Tevens is er geen kans meer dat de ele- menten 38 en 48 normaal zullen erupteren. Door extractie van de elementen 75 en 85 zal er ruimte ontstaan in de onderkaak waar- door de elementen 38 en 48 kun- nen roteren en mogelijk normaal zullen doorbreken. Of dit werke- lijk gebeurt, zullen we moeten af- wachten. Verder heeft Wiep een neutrorelatie van de kaken met een lichte disto-occlusie, waar- door er geen grote problemen te verwachten zijn met betrekking tot de verankering. Bij extrac- tie van de gehele melkmolaren zal door verankeringsverlies het front geretraheerd worden en de disto-occlusie toenemen, wat on- gewenst is. Als de melkmolaren in hun geheel geëxtraheerd wor- den, zullen mini-implantaten no- dig zijn om de molaren mesiaal- waarts te kunnen verplaatsen. Door gebruik te maken van he- misectie en eerst de distale wor- tel te verwijderen, is het moge- lijk de eerste blijvende molaren te mesialiseren, zonder gebruik te maken van mini-implantaten en zonder dat de disto-occlusie ern- stig toeneemt (Northway, 2005; Van der Linden, 1990). Chirurgische procedure De behandeling wordt uitgevoerd onder lokale analgesie. De twee hemisecties zijn gelijktijdig uit- gevoerd, waarbij aan de ene zij- de een mandibulair blok is gege- ven en aan de contralaterale zijde door middel van intraligamen- taire anesthesie (Paroject® ) vol- doende analgesie is bereikt. Al- vorens de elementen te splitsen, is de kroonpulpa volledig verwij- derd. Met behulp van een scho- ne diamantboor in een snelloop- hoekstuk is een voldoende grote occlusale endodontische opening gemaakt, waarna de kroon- pulpa met een scherpe excava- tor, excaveerboor in een groen hoekstuk of een snelloop met diamantboor, tot aan de kanaal- ingangen is weggenomen (figuur 15.3a). De pulpawonde is gestelpt door gedurende een tweetal mi- nuten onder enige druk een uit- geknepen wattenpellet met na- triumhypochloriet op de wond te houden. Nadat de bloeding is gestopt, is de pulpakamer opge- vuld met chemisch uithardend glasionomeercement (Fuji ix, gc® ) waarbij de uitharding door middel van een polymerisatie- lamp is versneld. Na voldoende harding van de occlusale afslui- ting (reeds na enkele minuten) is het element gesplitst met een voldoende lange diamantboor. Daarbij wordt vanaf het midden van het linguale vlak door de pulpabodem – idealiter precies ter hoogte van de wortelsplitsing – een groeve getrokken naar buc- caal. Vervolgens wordt rondom de distale radix de omringende gingiva vanuit de sulcus voor- zichtig losgemaakt. Daarna kan het distale radixdeel voorzichtig geluxeerd en verwijderd worden (figuren 15.3b-d). Om de vrijgeko- men ruimte optimaal te kunnen benutten, worden de alveoleran- den niet geapproximeerd. Als het vermoeden bestaat dat het element ankylotisch is, zou een extra groeve kunnen worden ge- prepareerd vanaf het distale con- tactpunt tot aan het niveau van de hemisectie. Hierdoor kun- nen de twee distale kwarten als het ware imploderen, waardoor de kans geringer is dat verwij- dering van enig dun trabeculair bot tussen de mesiale radix van de blijvende eerste molaar en de vaak sterk naar distaal reikende distale radix van de geretineerde tweede ondermelkmolaar zal op- treden. Het halve element is oc- clusaal licht afgerond om onno- dige irritatie van tong en wang te voorkomen. Dit resterende mesi- ale deel van de melkmolaar zal op een later moment worden ge- extraheerd als het ontstane di- asteem door de orthodontische behandeling is gesloten. Het mesiale gedeelte zal zelden ont- stoken raken en om die reden vroegtijdig moeten worden geëx- traheerd. BEHANDELING Bij Wiep worden eerst beide ka- ken orthodontisch opgelijnd. Na- dat staaldraden geplaatst zijn, worden de hemisecties uitge- voerd, waarna meteen kan wor- den begonnen met het sluiten van de diastemen. Omdat bij Wiep sprake is van een neutrorelatie, is er geen gebruik gemaakt van hulpmiddelen voor klasse-ii-trac- tie. Wel is een torque in de draad gebogen bij het onderfront, om wat verankering te krijgen voor het sluiten van de diastemen. Het sluiten van de diastemen gaat met een snelheid van onge- veer 1 mm per maand en verloopt voorspoedig. Beschouwing Het gebruik van hemisectie van melkmolaren, bij agenesie van de opvolger, lijkt een nuttig behan- delalternatief. Het voordeel is dat er geen extra verankeringshulp- middelen nodig zijn. Het plaatsen van deze hulpmiddelen betekent toch een extra belasting voor de patiënt en de kans bestaat dat de mini-implantaten loskomen, waardoor ze opnieuw geplaatst moeten worden. De melkmolaren moeten toch geëxtraheerd wor- den en door deze elementen te splitsen, zal de extractie makke- lijker gaan. Patiëntenselectie is erg be- langrijk: extra aandacht is nodig bij patiënten met een disto-, res- pectievelijk nesio relatie. Bij disto relatie-patiënten is deze behan- deling een optie als enig veranke- ringsverlies acceptabel is of als er enige vorm van klasse-ii-tractie wordt toegevoegd om een neutro- occlusie te behouden. Deze klas- se-ii-tractie is ook nuttig om re- troclinatie van het onderfront te voorkomen (Northway, 2005). Bij mesio relatie-patiënten groeit de onderkaak vaak nog door tot het achttiende of twin- tigste levensjaar. Als er al op twaalfjarige leeftijd extracties zijn gedaan en de malocclusie wordt op die leeftijd behandeld, dan zal na afbehandelen, als ge- volg van normale groei, deze malocclusie weer terugkomen. Vervolgens zal deze patiënt een chirurgisch traject ingaan, waar- bij het als gevolg van de eerdere extracties mogelijk is dat de om- gekeerde overbeet onvoldoende groot is voor een goede correctie. Ook bij enkelzijdige agenesie- en is extra aandacht vereist. Als gevolg van enig verankeringsver- lies kan de mediaanlijn verschui- ven naar de kant van de agenesie. Soms is het daarom nodig om ex- tra klasse-ii-tractie toe te voegen. Dit kan met klasse-ii-elastie- ken of met een zogenoemde dpr (Direct Push Rod, 3M® ; figuur 15.4). Het voordeel van deze dpr is dat de er geen verticale compo- nent aanwezig is bij de klasse-ii- tractie en dat er geen coöperatie van de patiënt vereist is. Let dus goed op bij de selectie van de pa- tiënten. Bij Wiep zijn de diastemen nog niet volledig gesloten, maar het verloop is voorspoedig (figuur 15.5). De behandeling zal binnen zes maanden worden beëindigd. LITERATUUR – Kokich VO, Jr. Congenitally missing teeth: orthodontic management in the adolescent patient. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2002;121:594-5. – Kokich VG, Kokich VO. Congenitally missing mandibular second premo- lars: clinical options. Am J Orthod Dentofacial Orthop 2006;130:437-44. – Linden FPGM van der. Problems and Procedures in Dentofacial Ortho- pedics. Chigago, III: Quintessence 1990:289. – Northway WM. The nuts and bolts of hemisection treatment: managing congenitally missing mandibular se- cond premolars. Am J Orthod Dento- facial Orthop 2005;127:606-10. – Polder BJ, Hof MA van ’t, Linden FP van der, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol 2004;32:217-26. – Shapiro SD, Farrington FH. A pot- pourri of syndromes with anomalies of dentition. Birth Defects Orig Artic Ser 1983;19:129-40. ■ Casuïstiek in de kindertandheelkunde Driedelige reeks Elk van de drie delen in de succesvolle reeks Casuïstiek in de kindertandheelkunde bevat 16 uiteenlopende praktijkbeschrij- vingen in de volle breedte van dit snelgroeiende vakgebied. De casus zijn uitstekend gedocumenteerd en monden – na de paragrafen ‘Diagnose’ en ‘Indicatiestelling’ – uit in een behandeling gebaseerd op de laatste inzichten. Een casus wordt steeds afgesloten met een korte algemene beschou- wing en literatuurverwijzingen. In de behandeling van de casuïstiek ligt de nadruk op de praktische toepasbaarheid van de anamneses en behande- lingen, zowel voor de tandarts algemeen practicus als de pedodontoloog (of degene die hiervoor in opleiding is). “Dit mooie boek brengt veel onderwerpen uit de kinder- tandheelkunde ter sprake en is door de duidelijke casus- sen bijzonder boeiend.” – NTvT (over deel 3) “116 fraai vormgegeven pagina’s met een schat aan in- formatie [...] De gepresenteerde casuïstiek betreft een fraaie doorsnede van wat men - ook als algemeen prac- ticus - op een gewone werkdag in ‘de stoel’ kan tegenko- men. […] Van harte aanbevolen!” - Nederlands Tandart- senblad (over deel 2) Als lezer van Dental Tribune kunt u deze boeken met de actiecode kindertand zonder verzendkosten bestellen! Redactie: W.E. van Amerongen, M. de Jong- Lenters, L.A.M. Marks, J.S.J. Veerkamp Uitgever: Prelum Uitgevers ISBN deel 1: 978 90 8562 032 7 (niet meer leverbaar) ISBN deel 2: 978 90 8562 040 2 ISBN deel 3: 978 90 8562 089 1 Uitvoering: gebonden Omvang: 112-138 pagina’s Prijs per deel: € 69,50 Figuur 15.5 Klinische foto’s na extractie van de distale radix. Occlusie rechts (a), occlusie links (b), occlusaal aanzicht bovenkaak (c), occlusaal aanzicht onderkaak (d). De diaste- men zijn al gedeeltelijk gesloten. Figuur 15.4 Direct Push Rod (dpr), waar- mee de onderkaak naar voren gedrongen wordt, om de klasse II te corrigeren.