DTNL0511

8 Excerpt dental tribune - netherlands edition juli 2011 AUTEURS: FRITS RANGEL (OR- THODONTIST) EN DR. GERT STEL (TANDARTS-PEDODONTOLOOG) Leeftijdscategorie 12-16 jaar De prevalentie voor mannen is 4,6 procent en voor vrouwen 6,3 procent. De meest voorkomende plaatsen zijn (met uitzondering van derde molaren): de tweede premolaar in de onderkaak (2,91- 3,22%), de laterale bovenincisief (1,55-1,78%) en de tweede premo- laar in de bovenkaak (1,39-1,61%) (Polder et al., 2004). De behan- delmogelijkheden zijn: behoud van het melkelement, plaatsen van een implantaat, maken van een brug of orthodontisch sluiten (Kokich & Kokich, 2006). De keu- ze voor een van deze mogelijkhe- den is afhankelijk van de (mal) occlusie en het profiel van de pa- tiënt. Behoud van het melkele- ment (zolang dat niet ankylotisch is) zal zorgen voor bot- en ruim- tebehoud. Als het element ver- volgens verloren gaat, zal op dat moment een prothetische voor- ziening gemaakt kunnen worden. De patiënt zal dan hopelijk een dusdanige leeftijd bereikt heb- ben dat een implantaat een van de mogelijkheden is. Dit is een hoofdstuk uit het boek Casuïstiek in de kindertand- heelkunde deel 2 (Prelum, 2008). Redactie: dr. W.E. van Ameron- gen, M. de Jong-Lenters, prof. dr. L. Marks, dr. J.S.J. Veerkamp. Definitie agenesie Agenesie is het niet aangelegd zijn van tanden. Het is de meest voorkomende ontwikkelings- stoornis van de dentitie en is genetisch van aard (Shapiro & Farrington, 1983). Vuistregel Voordat bij kinderen overge- gaan wordt tot extractie van elementen, is het van wezenlijk belang om een röntgenfoto te maken. Hierop moet gecontro- leerd worden of er sprake is van agenesieën, zodat bepaald kan worden of de geplande extrac- tie verstandig is. Bij patiënten met persisteren- de melkelementen en bij pa- tiënten met infraocclusie van de tweede melkmolaren is het ook essentieel om een ortho- pantomogram (opg) te maken. De kans bestaat dat de opvolger agenetisch is. PROBLEEMSTELLING Wiep (12 jaar) is door de tandarts verwezen vanwege vier ageneti- sche tweede premolaren. De ele- menten 55 en 65 zijn al geëxtra- heerd in verband met cariës. De prognose van de elementen 75 en 85 is goed. Verder is er sprake van een disto-occlusie van een halve premolaarbreedte en heeft Wiep geringe spacing in de boven- en onderkaak. DIAGNOSE Anamnese Medische anamnese asa i; de medische anamnese van Wiep laat geen bijzonderhe- den zien. Hij gebruikt geen me- dicijnen en er zijn geen allergie- en bekend. Hij staat niet onder behandeling van een huisarts of specialist. Sociale anamnese Wiep is een vriendelijke jongen met een goede motivatie. Hij zit in de laatste klas van het basis- onderwijs en voetbalt graag. Tandheelkundige anamnese Wiep is goed te behandelen bij een tandarts. Voor de orthodon- tische behandeling is hij verwe- zen naar een orthodontist. Wiep heeft een trauma gehad aan de elementen 71 en 81, toen hij twee jaar was. Klinisch zijn er geen af- wijkingen aan de opvolgers zicht- baar. Mondhygiëne De mondhygiëne van Wiep is onvoldoende. Hij poetst twee- maal per dag, maar doet dit niet zorgvuldig. De verwachting is dat het poetsen zal verbeteren na herhaalde instructies en dat dit tijdens de orthodontische be- handeling geen problemen zal opleveren. Aanvullend onderzoek Uit de gelaatsanalyse blijkt dat Wiep een convex profiel heeft, met een normale nasolabiale hoek, een normale kinprominen- tie en goede lipsluiting. Na analyse van de röntgensche- delprofielopname (rsp) blijkt Wiep een neutrorelatie van de kaken te hebben, een normaal groeipatroon en proclinatie van de onderincisieven. Op het opg (figuur 15.1) zijn duidelijk de age- nesieën van alle tweede premo- laren te zien. Verder zijn alle elementen (inclusief de derde molaren) aanwezig. De elemen- ten 38 en 48 hebben een slechte prognose door hun mesioangula- tie. Op de klinische foto’s (figuur 15.2a-d) zijn de andere problemen te zien, zoals genoemd bij de pro- bleemstelling. DOELSTELLING Naast het oplossen van de gerin- ge orthodontische problemen, zal het belangrijkste deel van de be- handeling bestaan uit het vinden van een goede oplossing voor de agenesieën. Het heeft de voorkeur om geen prothetische voorzienin- gen te gebruiken, omdat die op een gegeven moment vervangen moeten worden. Behandelplan Het behandelplan van Wiep be- staat uit: – verbeteren van de mondhygiëne; – oplijnen van boven- en onder- kaak met vaste apparatuur. Door het doorlopen van ver- schillende draden ontstaan er twee tandbogen waarbij de ele- menten netjes op een rij staan, waarbij geen rotaties aanwezig zijn en de curve van Spee nage- noeg vlak is; – hemisectie van de melkmolaren en verwijderen van de distale radix (elementen 75 en 85); – sluiten van de diastemen, direct na extractie van de distale ra- dix. Tijdens het sluiten van de diastemen zal de patiënt iedere vijf weken door de orthodontist gezien worden; – extractie mesiale radix; – sluiten van de diastemen; – orthodontische afbehandeling. Alternatieven – Zo lang mogelijk behoud van de melkelementen. De tweede melkmolaren kunnen hiervoor in mesiodistale dimensie ver- kleind worden om een betere occlusie te verkrijgen (Kokich & Kokich, 2006). Hoewel de ra- dices van deze elementen vaak net zo breed uitstaan als de kroon breed is, zal in de meeste gevallen volledige sluiting van het diasteem optreden. Door- dat de buurelementen tegen de radices van de melkmolaar aan worden bewogen, resorberen ze; – extractie van de melkmolaren en vervanging door implan- taten, als de kaken zijn uitge- groeid; – extractie van de melkmolaren en orthodontisch sluiten van de diastemen met behulp van mi- ni-implantaten. Onderbouwing Agenesieën in de laterale delen zullen vroeg of laat leiden tot functionele problemen. Wanneer wordt gekozen voor behoud van de melkmolaren, zal dit leiden tot gebrek aan functie. Melkmola- ren hebben een kortere kroon dan blijvende elementen, waardoor ze in infraocclusie komen te staan. Agenetische premolaren; sluiten van laterale diastemen door hemisectie van tweede melkmolaren Figuur 15.1 Orthopantomogram: agenesie van de elementen 35 en 45. Figuur 15.2 Klinische foto’s voor aanvang van de behandeling. Occlusie rechts (a), occlusie links (b), occlusaal aanzicht bovenkaak (c) en occlusaal aanzicht onderkaak (d). Figuur 15.3a Endodontische opening na pulpotomie van element 75. b Periapicale op- name direct na extractie distale radix van element 85.* c Klinische (spiegel)opname na extractie van distale radices van de elementen 75 en 85 en occlusale afwerking. d Geëxtraheerde distale radices van de elementen 75 en 85, de pulpakamer gevuld met glasionomeercement (Fuji ix). * Deze figuur betreft een andere casus doch geeft een goed beeld van het effect van de hemisectie. Van Wiep zijn helaas direct na de extractie geen periapicale opnamen ge- maakt.